間歇黑便１個月

趙學勇　陳　健

病歷摘要

患者，男，65歲，農民。因間歇性黑便1個月，于2008年8月24日入院；患者于1個月前因感冒服“撲熱患痛、銀翹片”后1天出現黑便，成形，約160g，停服藥物并來院檢查。大便潛血試驗陽性，胃鏡示胃內多處散在點，片狀糜爛面，胃腔內無積血，病理送檢為炎性改變，十二指腸部輕度水腫，考慮糜爛性胃炎，予留觀。靜脈應用止血劑并口服奧美拉唑、云南白藥膠囊，4天后大便潛血陰性，9天后又解黑便150g左右，成形，1次/日。自服奧美拉唑、云南白藥膠囊及阿莫西林，5天后大便呈黃色，未來院診治；6天前仍解黑便，100－180 g/次，1－2次/日，質偏稀，繼服上述藥物無效。入院前1小時感上腹部隱痛，不久解200g黑色稀便，伴頭暈、輕心慌、乏力，無暈厥，發病來時有上腹部隱痛，進食少，每餐后感上腹部不適，體重減輕，無惡心嘔吐，無發熱、咳嗽及午后潮熱，夜間盜汗：否認肝病、高血壓、糖尿病及結核病史，有煙酒嗜好。查體：T37.3℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 110/60 mm Hg。體型偏瘦，神志清，中度貧血貌，四肢欠溫。皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未及腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及口音，心率100次/分，律齊，心音低。心尖區可聞及Ⅱ級柔和收縮期吹風樣雜音，腹平軟，腹壁無靜脈曲張，上腹輕壓痛，未及包塊，肝肋下1.2 cm，質軟，邊緣齊，表面光滑，無壓痛及叩擊痛；膽囊未捫及，莫菲氏征(-)，脾耒及，腹水征(-)，腸鳴音活躍，6－8次/分，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血紅細胞2.9 x 10¹²/L，血紅蛋白78g/L，白細胞3.5×10⁹/L，中性76％，淋巴34％，血小板192×10⁹/L，血沉55 mm/小時，尿膽紅素陽性，大便潛血強陽性。肝功：ALT 55 U/L，AST 60 U/L，TBIL29 μmol/L，DBIL 9.6μmol/L，ALP395 U/L，Cr 128 μmol/L，BUN 9.8mmol/L，Na⁺、K⁺、Cl^-均正常，各型肝炎標志物正常，血清腫瘤標志物CEA、AFP、CAl99數值均正常。腹部彩超示：肝臟大小形態正常，回聲均質，膽囊體積稍增大，13.5cm x 5.7 cm，壁略毛糙；胰脾雙腎正常。胃鏡示：胃腔內無積血，見散在小片狀糜爛，十二指腸球、降部水腫。心電圖示：竇性心動過速，心肌勞累。胸片正常。

第一次查房

住院醫師本例特點：①老年男性；②以間歇性黑便為主要表現，入院前有上腹部隱痛，疼痛緩解后便血約200g，質稀，伴頭暈、心慌、乏力：③查體有貧血、末梢循環不足的表現及上腹輕壓痛；④實驗室查血紅蛋白低，血小板正常，大便潛血強陽性，血TBIL、DBIL稍高，尿膽紅素陽性，彩超提示膽囊體積稍飽滿，胃鏡示胃腔內無積血，散在片狀糜爛，初步診斷上消化道出血，糜爛性胃炎。入院后予擴容，并用善寧、奧美拉唑、凝血酶等藥物治療，目前患者仍解少量黑便，考慮出血未止。請主治醫師分析出血原因并指示下一步的檢查及治療方案。

主治醫師根據病例特點，同意上消化道出血的診斷及目前治療，考慮以下幾種疾病：①急性糜爛性胃炎并出血：某些藥物如阿司匹林、保泰松及糖皮質激素等可引起胃部刺激癥狀，造成胃黏膜損傷，引起糜爛性胃炎，臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、嘔血及便血等癥狀；胃鏡下示胃黏膜充血水腫，可有斑狀、線狀痘皰型及不規則型糜爛灶；本例因口服撲熱息痛，隨之黑便，故應考慮藥物所致急性胃黏膜糜爛出血，但是經停藥，并止血，抗酸治療，大便正常后，又反復出現黑便，且2次胃鏡檢查均未見胃內有積血滯留，胃內糜爛病灶無活動性出血表現，均不支持本病診斷。②消化性潰瘍合并出血：消化性潰瘍是引起上消化道出血常見原因，以規律性、周期性上腹痛，伴反酸、噯氣為常見臨床表現，合并少量出血可有黑便、大量出血、嘔血以及血便，確定診斷依賴胃鏡檢查，該患者2次胃鏡檢查均未見潰瘍性改變，可除外。③胃癌并出血：胃癌多發于男性，平均>50歲，常見有上腹痛、食欲不振、消瘦、惡心、嘔吐、黑便等，本病早期多無癥狀，而早期淺表型胃癌約20％可有出血，早期胃癌診斷有賴于胃鏡檢查，鏡下分3型，其中IIc型的表現與糜爛性胃炎相似，但胃癌病灶多為單一病灶，而糜爛性胃炎多為散在多處病灶，本例反復胃鏡檢查見胃內多處糜爛病灶，活檢為炎性改變，故不支持胃癌診斷。④門靜脈高壓合并出血：各種原因導致門靜脈高壓引起食管一胃底靜脈曲張破裂而出現上消化道出血，表現大量嘔血及黑便，常伴有周圍循環衰竭，患者多有肝病史，肝功能減退如肝掌、蜘蛛痣和門靜脈高壓體征，如脾大、腹水等表現，胃鏡檢查可發現食管胃底曲張靜脈，有時可發現破裂靜脈口，此例不符，可除外。⑤膽道出血：膽道疾病合并急性出血主要表現上腹或右上腹陣發性絞痛，疼痛緩解后便血或嘔血，可有黃疸表現，癥狀周期發作和緩解。典型特征是嘔血中混有細條狀小血塊，B超可提示膽囊增大。本例有周期性、間歇發作的上消化道出血表現，B超提示膽囊體積增大，總膽紅素升高，尿膽紅素陽性，胃鏡檢查無積血，提示出血部位在幽門以下。因此高度懷疑膽道疾病并出血，胃鏡對十二指腸乳頭部觀察有缺陷，可考慮非侵入性檢查、腹部強化CT或侵入性檢查十二指腸鏡及逆行膽管造影，可望確定診斷。

主任醫師同意主治醫師意見，征得患者本人及親屬同意后，首先選擇十二指腸鏡及逆行胰膽管造影，此2項檢查可明確診斷。

第二次查房

住院醫師繼續保守止血治療4天，出血停止，行十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查，鏡下見十二指腸乳頭增大隆起，表面嚴重糜爛。膽道造影示膽道下段管壁僵硬，邊緣不規則。下端狹窄，狹窄上部膽管內徑0.11cm，取乳頭部活檢3塊，病理提示腺癌，故該患膽總管癌并出血診斷成立。請主任醫師淺談膽道出血與膽管癌。

主任醫師膽道出血比較少見，發生率僅占上消化道出血的1.2％－1.6％，出血多少差異較大，出血原因多為膽道感染、結石及蛔蟲，其次為腫瘤、外傷。膽總管壺腹部癌致上消化道大出血少見。

膽管癌尸檢統計發生率為0.05％－0.45％，多發于50－70歲，男女比例約1.4:1，發病早期癥狀隱匿不易被發現。隨病灶的發展可出現以下幾方面表現：①膽道阻塞的表現，進行性加重的阻塞性黃疸，持續背部或右上腹部隱痛。②胰管阻塞的表現，內分泌受累可出現低血糖或高血糖，外分泌受累可出現脂肪瀉。③有慢性失血性貧血表現，合并膽道出血時，其表現與其他原因所致膽道出血相同，表現為右上腹部痛，類似膽絞痛，膽囊腫大，癥狀、體征消退后數日再發。

本病診斷主要依據臨床表現，如進行性阻塞性黃疸伴慢性失血性貧血等，B超、CT檢查可為診斷提供幫助，十二指腸鏡逆行膽管造影診斷意義更大，膽道細胞學檢查可確定診斷。病變累及十二指腸乳頭時，活組織檢查可確診。

治療及預后膽總管癌與其他壺腹周圍癌的治療相同，一經確診，應以手術為主，方法有根治性胰十二指腸切除和姑息手術。其中胰十二指腸切除是治療本病惟一有效的方法，然而本病確診大都已屬晚期，根治性切除成功率僅占10％左右，此時可考慮姑息手術，即膽總管或膽囊與空腸吻合引流膽汁，或經皮肝穿刺插管外引流或內引流即經十二指腸鏡膽道支架置入、膽汁內引流。另外放射治療，化學藥物治療，效果一般。總之，本病預后較差，不能根治性手術者平均存活率6－10個月。根治性手術者術后5年生存率僅為10％－15％。