重疾險(xiǎn)的喜與憂

重疾險(xiǎn)作為被保險(xiǎn)人罹患重大疾病后為患者和家庭提供經(jīng)濟(jì)保障的救命險(xiǎn)，一直頗受關(guān)注。但市場(chǎng)上高價(jià)返還型重疾險(xiǎn)當(dāng)?shù)溃ｋU(xiǎn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)存在分歧，重疾險(xiǎn)保死不保生的質(zhì)疑之聲不絕。《辦法》出臺(tái)以后，這些情況是否已得到緩解呢?

理賠回歸醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

開(kāi)發(fā)重疾險(xiǎn)的初衷是為了給罹患重大疾病的消費(fèi)者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但市場(chǎng)上的很多重疾險(xiǎn)產(chǎn)品受到質(zhì)疑，是因?yàn)樵诒ｋU(xiǎn)責(zé)任確認(rèn)上的一些苛刻要求，比如要求惡性腫瘤一定要提供切片，而在臨床診療中，通過(guò)涂片、穿刺等多種醫(yī)療手段都可以實(shí)現(xiàn)確診。在被保險(xiǎn)人理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司總以必須嚴(yán)格按照保險(xiǎn)條款的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付為由，拒絕理賠，讓很多消費(fèi)者發(fā)出重疾險(xiǎn)“保死不保生”的怨言。

為了保護(hù)消費(fèi)者的權(quán)益，《辦法》明確規(guī)定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，合同中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即讓理賠標(biāo)準(zhǔn)回歸醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

《辦法》的這條規(guī)定對(duì)投保人的益處頗多。中央財(cái)經(jīng)大學(xué)郝演蘇教授表示，在《辦法》正式實(shí)施(2006年9月1日)后購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)的消費(fèi)者，如果因保險(xiǎn)合同規(guī)定明顯違背醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或不合理，得不到理賠時(shí)，是可以依據(jù)《辦法》的有關(guān)條款進(jìn)行抗辯的。一位保險(xiǎn)代理人也表示，她所在的公司在實(shí)際理賠中已經(jīng)按照《辦法》的規(guī)定在執(zhí)行，比如保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)良性腦腫瘤的理賠條件為“已經(jīng)施行開(kāi)顱手術(shù)切除”，但當(dāng)被保險(xiǎn)人只做了放射治療，而沒(méi)有做開(kāi)顱手術(shù)時(shí)，保險(xiǎn)公司仍然理賠了。

產(chǎn)品迎來(lái)創(chuàng)新期

近日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《重疾定義》)出臺(tái)，對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見(jiàn)的25種疾病的名稱(chēng)，定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，對(duì)重疾險(xiǎn)的除外責(zé)任、條款中出現(xiàn)術(shù)語(yǔ)的解釋作了統(tǒng)一，對(duì)重疾險(xiǎn)條款和宣傳資料中疾病的排列順序、疾病名稱(chēng)的表述方式也作了規(guī)定。同時(shí)，《重疾定義》要求，各保險(xiǎn)公司定名為“重大疾病保險(xiǎn)”的產(chǎn)品必須包括這25種重大疾病中發(fā)生率和理賠率最高的6種疾病。

《重疾定義》的出臺(tái)，不但讓消費(fèi)者在比較條款、選擇產(chǎn)品時(shí)更容易，還會(huì)讓保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品、服務(wù)創(chuàng)新上下更多功夫，以吸引投保人的目光。比如，信誠(chéng)人壽近期推出的信誠(chéng)附加及時(shí)予長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)，在部分疾病癥狀較輕、達(dá)不到賠付的程度時(shí)，就可為被保險(xiǎn)人提供占基礎(chǔ)保險(xiǎn)金15％的援助保險(xiǎn)金，創(chuàng)業(yè)內(nèi)之先河；而人保健康公司的關(guān)愛(ài)專(zhuān)家系列重疾險(xiǎn)，不僅包括了《重疾定義》中圈定的6種必保疾病和19種可選擇疾病，還把包括終末期慢性呼吸功能衰竭等6種疾病納入保障范圍，并可為投保客戶提供體檢、健康咨詢、家庭醫(yī)生在內(nèi)的多項(xiàng)健康管理服務(wù)項(xiàng)目。

純保障型產(chǎn)品仍較少

所謂生存給付責(zé)任，即被保險(xiǎn)人生存至約定年齡或約定期限時(shí)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的金額給付被保險(xiǎn)人生存金，保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。

在《辦法》出臺(tái)以前，很多健康保險(xiǎn)，尤其是重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款中都有生存給付責(zé)任。有病賠錢(qián)、無(wú)病還本，一直是很多保險(xiǎn)公司在銷(xiāo)售返還型健康保險(xiǎn)時(shí)的一大賣(mài)點(diǎn)。無(wú)病還本雖然滿足了一些消費(fèi)者買(mǎi)保險(xiǎn)不愿意賠錢(qián)的心理訴求，但一般來(lái)講，購(gòu)買(mǎi)返還型重疾險(xiǎn)要支付的費(fèi)用較高，相當(dāng)于投保人用利息支付了保費(fèi)。對(duì)于交費(fèi)能力不高的消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，這種保險(xiǎn)并不合適。

《辦法》規(guī)定，不允許醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含生存給付責(zé)任，很多消費(fèi)者認(rèn)為可以還重疾險(xiǎn)專(zhuān)門(mén)針對(duì)重大疾病導(dǎo)致的損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋緛?lái)面目了，但今年元旦前后，很多保險(xiǎn)公司推出的新重疾險(xiǎn)產(chǎn)品卻不盡人意。

這些規(guī)避了《辦法》規(guī)定的替代產(chǎn)品以套餐形式推出，即一個(gè)產(chǎn)品由一個(gè)主險(xiǎn)和一個(gè)附加重疾險(xiǎn)組合而成，其中，主險(xiǎn)具備生存給付功能——比如主險(xiǎn)為兩全保險(xiǎn)或具備現(xiàn)金價(jià)值可退保取現(xiàn)的分紅壽險(xiǎn)。比如友邦保險(xiǎn)推出的由友邦守衛(wèi)神兩全保險(xiǎn)和友邦附加守衛(wèi)神重大疾病保險(xiǎn)組合而成的新版重疾險(xiǎn)、光大永明保險(xiǎn)公司推出的康順無(wú)憂重大疾病保障計(jì)劃等，都擁有滿期給付功能。這樣一來(lái)，新重疾險(xiǎn)仍達(dá)到了變相返還的效果，而且有些保險(xiǎn)的保費(fèi)反而有所提高。