關于農村醫療改革與醫療資金的管理探討

錢 潔

摘 要:解決農村群眾看病難、看病貴問題,是建設社會主義新農村的要求,也是農村醫療改革的最終目的。隨著“新農村建設”的貫徹實施,農村醫療改革勢在必行,醫療資金的管理顯得尤其重要。農村醫療改革,是整個社會保障制度的重要組成部分。對農村醫療改革與醫療資金管理的探討,具有深遠的歷史意義和現實意義。

關鍵詞:農村 醫療改革 醫療資金 管理 對策

中圖分類號:F840 文獻標識碼:A

文章編號:1004-4914(2009)11-232-01

隨著新農村建設的貫徹實施,農村醫療改革勢在必行,醫療資金的管理顯得尤其重要。農村醫療改革,是整個社會保障制度的重要組成部分,同時又是一個長期、復雜的過程。對農村醫療改革的發展歷程、存在問題、對策建議及醫療資金管理的探討,在新形勢下如何及時調整、完善醫療資金管理體制,是擺在我們面前的一項重要任務。

一、農村醫療改革的發展歷程

新中國成立后,黨和政府十分關心人民群眾的身體健康,大力支持農村醫療事業。從1955年起,農村合作醫療迅速建立。到70年代末,醫療保險幾乎覆蓋了所有的城市人口和85%的農村人口。截至1980年,全國90%的生產大隊實行了合作醫療。但是,進入80年代后,合作醫療出現了嚴重滑坡;到了1985年,實行合作醫療的農村基層單位從90%(生產隊)銳減到5%(行政村)。1997年1月,國務院提出“積極穩妥地發展與完善農村合作醫療制度”,農村合作醫療的發展在1998年出現了小小的高潮。1998年后,合作醫療又一次步入低迷狀態。2002年10月,黨中央、國務院提出《關于進一步加強農村衛生工作的決定》。2003年1月10號,衛生部、財政部和農業部聯合下發了《關于建立農村合作醫療制度的意見》。2003~2004年,全國在300多個縣展開了農村合作醫療制度的試點工作。到2005年6月,試點縣大體上翻了一番,達到600多個,覆蓋人口1.6億。到2005年10月,國務院第101次常務會議又提出要加快農村合作醫療制度的建設和農村醫療改革,從原來每個農民國家補助10元提高到20元。2006年9月,初步統計農村合作醫療制度覆蓋了4億人,基本上達到了一半人口。2007年覆蓋農村的60%,2008年基本上要把農村醫療制度建立起來,2010年要實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民的目標。具體到廣東省來說,2000年,省委、省政府明確提出,要通過建立農村合作醫療制度,切實解決農村群眾看病難問題。從2002年起,推進農村合作醫療發展,標志著我省在解決“三農”問題方面取得新的突破。2005年,省委提出用3至5年時間基本解決農村“一保五難”問題,為緩解農村群眾看病難問題發揮了重要作用。

二、農村醫療改革與醫療資金管理必須遵循的原則

1.農村醫療改革必須遵循的原則。(1)堅持互助、服務的原則,農民以家庭為單位自愿參加,不搞強迫命令;(2)堅持合作醫療制度的互助共濟性質,動員農民共同抵御疾病風險;(3)堅持公開、公平、公正,規范操作,堅持便民利民,真正讓農民受益。

2.醫療資金管理的原則。農村合作醫療資金是農民治病的救命錢,在使用時必須堅持如下原則:以收定支,量入為出,保障適度,收支平衡,略有節余。同時,農村合作醫療以一年為一個周期,最大限度地享受保障是參加人的權利。

三、農村醫療改革與醫療資金管理中存在的主要問題

農村醫療改革是一個長期、復雜的過程。多年來,農村醫療改革雖取得了一定成效,從總體上講,還存在不少問題。

1.對農村醫療改革的認識不足。部分領導對農村醫療改革的重要性認識不足,措施不落實,資金不到位。有些干部存在畏難情緒,工作不夠主動。部分群眾對農村醫療改革的意義缺乏認識,怕吃虧,擔心資金被挪用。

2.醫療資金收繳難。醫療資金繳費的主體是農民,每年基金的收繳,常常是磨破嘴皮,籌資成本大,效率低。向農民籌資困難,僅憑開幾次會、喊幾天喇叭,就想把農民的資金籌集上來是不現實的。

3.地區間經濟水平差異較大。在一些不發達地區,由于目前農村合作醫療籌資額偏低,使得農民對合作醫療的滿意度較低。而在一些生活水平相對較高的地方,農民對醫療保險的要求較高,目前的醫療保障制度對其缺乏吸引力。

4.醫療資金管理不到位。一些地區沒有按照要求調整、完善農村醫改方案,現有制度不科學、不合理。醫療資金管理監督制度不健全,沒有落實錢賬分離、資金封閉運行的要求,經費管理手段落后。

此外,還存在合作醫療統籌層次低、宣傳發動工作不扎實,個別地方甚至存在報假數、做假賬、套取醫療資金等情況。

四、農村醫療改革與醫療資金管理的對策和建議

在實際工作中,必須針對存在問題,結合農村醫改實際,有針對性地提出農村醫療改革與醫療資金管理的對策和建議。

1.進一步健全醫療救助制度。將農村低保戶、五保戶和貧困人口全部納入合作醫療制度保障范圍。規范和完善農村合作醫療保障救助資金制度,規定農村合作醫療保障救助資金的使用辦法以及申請和批準程序,要將有限的醫療救助資金用到最需要幫助的人身上。

2.完善農村醫療改革的環節。(1)統籌形式。必須明確醫療資金的籌集、管理和使用情況。籌資的渠道主要包括農民個人出資、集體扶持和政府支持等。(2)運作時間。每年實行一次性籌資,建議每年的10月至11月為下一年度農村合作醫療的收費時間。1月1日至12月31日為新一年度合作醫療的起止時間。(3)保障水平。以保大病住院為主,兼顧門診補償。同時,規定報銷范圍、支付比例、起付線和封頂線。(4)補償方式。當事人出院后,持有關憑證到村委會提出申請,村委會出具證明,由本人辦理報銷補償手續,也可由村代辦。(5)管理監督。包括登記造冊、統計、審計、賬目公開、年終報告等事項。

3.建立科學的補償機制。補償報銷制度是否規范,是整個農村醫療管理水平高低的集中體現。因此,必須對規范農村合作醫療補償報銷制度提出如下要求:(1)住院報告。參合人員因病住院,須在48小時內告知鎮合作醫療經辦機構或村民委員會。對需要核實的,鎮合作醫療經辦機構接獲報告后,應盡快予以核實。(2)報銷呈批。當事人應在出院后一個月內辦理農村合作醫療補償報銷手續。具體包括填寫報銷呈批表、提供憑證、各種證明、呈送、審核、支付等環節。

4.不斷完善醫療資金監管機制。醫療資金是農民群眾治病的救命線,必須全部用于農民治病的需要上。要以資金管理為重點,抓好制度建設。按照銀行管錢不管賬、經辦機構管賬不管錢的原則,對醫療資金必須做到專戶存儲、專款專用;收支分離,管用分開;統一管理,封閉運行。任何地區、部門、單位和個人不得以任何借口擠占、挪用、冒領基金,不得將基金劃入非農村合作醫療賬戶。以確保合作醫療基金和利息全部用于參合農民的醫療補助。

5.加強對醫療資金的檢查。資金籌集、管理、使用情況是檢查的重點,對資金籌集情況,通常通過核對參加人數、查看資金專戶的銀行對賬單、掌握各類資金到位和支出情況。主要通過檢查規章制度、工作程序等發現問題。對資金使用支付情況,主要看報銷支付環節是否符合規定,經辦機構報銷記錄是否與醫療機構的記錄、農戶實際補償數吻合。

6.建立醫療資金預警監控方案。為保證醫療資金平穩安全,防止資金風險,必須建立醫醫資金預警監控方案。一是加強資金運行日常監管。駐院代表每天要監控住院病人情況,核對住院信息、審核住院清單。發現異常情況,要及時核實情況,并做好核實記錄。同時,每月定期向定點醫院發布醫藥費用和補償情況,預警超支情況,及時為醫院自我調整提供參考。二是建立資金風險預測預警機制。根據醫療資金收支計劃和各定點醫院以往醫療費用情況,設置各定點醫院每個月資金風險預警參考指標(警戒線),每個月資金運行情況與預警參考指標對比,提前了解并預測農合資金運行情況,根據預測情況作出及時應對措施。三是建立風險金啟動機制。對全年的醫療資金運行總體情況進行評估和年度風險預測,并加強資金使用的監控。

(作者單位:廣州開發區醫院 廣東廣州 510000)(責編:賈偉)