關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療改革與醫(yī)療資金的管理探討

錢(qián) 潔

摘 要:解決農(nóng)村群眾看病難、看病貴問(wèn)題,是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的要求,也是農(nóng)村醫(yī)療改革的最終目的。隨著“新農(nóng)村建設(shè)”的貫徹實(shí)施,農(nóng)村醫(yī)療改革勢(shì)在必行,醫(yī)療資金的管理顯得尤其重要。農(nóng)村醫(yī)療改革,是整個(gè)社會(huì)保障制度的重要組成部分。對(duì)農(nóng)村醫(yī)療改革與醫(yī)療資金管理的探討,具有深遠(yuǎn)的歷史意義和現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞:農(nóng)村 醫(yī)療改革 醫(yī)療資金 管理 對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào):F840 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1004-4914(2009)11-232-01

隨著新農(nóng)村建設(shè)的貫徹實(shí)施,農(nóng)村醫(yī)療改革勢(shì)在必行,醫(yī)療資金的管理顯得尤其重要。農(nóng)村醫(yī)療改革,是整個(gè)社會(huì)保障制度的重要組成部分,同時(shí)又是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜的過(guò)程。對(duì)農(nóng)村醫(yī)療改革的發(fā)展歷程、存在問(wèn)題、對(duì)策建議及醫(yī)療資金管理的探討,在新形勢(shì)下如何及時(shí)調(diào)整、完善醫(yī)療資金管理體制,是擺在我們面前的一項(xiàng)重要任務(wù)。

一、農(nóng)村醫(yī)療改革的發(fā)展歷程

新中國(guó)成立后,黨和政府十分關(guān)心人民群眾的身體健康,大力支持農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)。從1955年起,農(nóng)村合作醫(yī)療迅速建立。到70年代末,醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎覆蓋了所有的城市人口和85%的農(nóng)村人口。截至1980年,全國(guó)90%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療。但是,進(jìn)入80年代后,合作醫(yī)療出現(xiàn)了嚴(yán)重滑坡;到了1985年,實(shí)行合作醫(yī)療的農(nóng)村基層單位從90%(生產(chǎn)隊(duì))銳減到5%(行政村)。1997年1月,國(guó)務(wù)院提出“積極穩(wěn)妥地發(fā)展與完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”,農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展在1998年出現(xiàn)了小小的高潮。1998年后,合作醫(yī)療又一次步入低迷狀態(tài)。2002年10月,黨中央、國(guó)務(wù)院提出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》。2003年1月10號(hào),衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》。2003~2004年,全國(guó)在300多個(gè)縣展開(kāi)了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)工作。到2005年6月,試點(diǎn)縣大體上翻了一番,達(dá)到600多個(gè),覆蓋人口1.6億。到2005年10月,國(guó)務(wù)院第101次常務(wù)會(huì)議又提出要加快農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)和農(nóng)村醫(yī)療改革,從原來(lái)每個(gè)農(nóng)民國(guó)家補(bǔ)助10元提高到20元。2006年9月,初步統(tǒng)計(jì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋了4億人,基本上達(dá)到了一半人口。2007年覆蓋農(nóng)村的60%,2008年基本上要把農(nóng)村醫(yī)療制度建立起來(lái),2010年要實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。具體到廣東省來(lái)說(shuō),2000年,省委、省政府明確提出,要通過(guò)建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度,切實(shí)解決農(nóng)村群眾看病難問(wèn)題。從2002年起,推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展,標(biāo)志著我省在解決“三農(nóng)”問(wèn)題方面取得新的突破。2005年,省委提出用3至5年時(shí)間基本解決農(nóng)村“一保五難”問(wèn)題,為緩解農(nóng)村群眾看病難問(wèn)題發(fā)揮了重要作用。

二、農(nóng)村醫(yī)療改革與醫(yī)療資金管理必須遵循的原則

1.農(nóng)村醫(yī)療改革必須遵循的原則。(1)堅(jiān)持互助、服務(wù)的原則,農(nóng)民以家庭為單位自愿參加,不搞強(qiáng)迫命令;(2)堅(jiān)持合作醫(yī)療制度的互助共濟(jì)性質(zhì),動(dòng)員農(nóng)民共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn);(3)堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正,規(guī)范操作,堅(jiān)持便民利民,真正讓農(nóng)民受益。

2.醫(yī)療資金管理的原則。農(nóng)村合作醫(yī)療資金是農(nóng)民治病的救命錢(qián),在使用時(shí)必須堅(jiān)持如下原則:以收定支,量入為出,保障適度,收支平衡,略有節(jié)余。同時(shí),農(nóng)村合作醫(yī)療以一年為一個(gè)周期,最大限度地享受保障是參加人的權(quán)利。

三、農(nóng)村醫(yī)療改革與醫(yī)療資金管理中存在的主要問(wèn)題

農(nóng)村醫(yī)療改革是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜的過(guò)程。多年來(lái),農(nóng)村醫(yī)療改革雖取得了一定成效,從總體上講,還存在不少問(wèn)題。

1.對(duì)農(nóng)村醫(yī)療改革的認(rèn)識(shí)不足。部分領(lǐng)導(dǎo)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療改革的重要性認(rèn)識(shí)不足,措施不落實(shí),資金不到位。有些干部存在畏難情緒,工作不夠主動(dòng)。部分群眾對(duì)農(nóng)村醫(yī)療改革的意義缺乏認(rèn)識(shí),怕吃虧,擔(dān)心資金被挪用。

2.醫(yī)療資金收繳難。醫(yī)療資金繳費(fèi)的主體是農(nóng)民,每年基金的收繳,常常是磨破嘴皮,籌資成本大,效率低。向農(nóng)民籌資困難,僅憑開(kāi)幾次會(huì)、喊幾天喇叭,就想把農(nóng)民的資金籌集上來(lái)是不現(xiàn)實(shí)的。

3.地區(qū)間經(jīng)濟(jì)水平差異較大。在一些不發(fā)達(dá)地區(qū),由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額偏低,使得農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的滿意度較低。而在一些生活水平相對(duì)較高的地方,農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的要求較高,目前的醫(yī)療保障制度對(duì)其缺乏吸引力。

4.醫(yī)療資金管理不到位。一些地區(qū)沒(méi)有按照要求調(diào)整、完善農(nóng)村醫(yī)改方案,現(xiàn)有制度不科學(xué)、不合理。醫(yī)療資金管理監(jiān)督制度不健全,沒(méi)有落實(shí)錢(qián)賬分離、資金封閉運(yùn)行的要求,經(jīng)費(fèi)管理手段落后。

此外,還存在合作醫(yī)療統(tǒng)籌層次低、宣傳發(fā)動(dòng)工作不扎實(shí),個(gè)別地方甚至存在報(bào)假數(shù)、做假賬、套取醫(yī)療資金等情況。

四、農(nóng)村醫(yī)療改革與醫(yī)療資金管理的對(duì)策和建議

在實(shí)際工作中,必須針對(duì)存在問(wèn)題,結(jié)合農(nóng)村醫(yī)改實(shí)際,有針對(duì)性地提出農(nóng)村醫(yī)療改革與醫(yī)療資金管理的對(duì)策和建議。

1.進(jìn)一步健全醫(yī)療救助制度。將農(nóng)村低保戶、五保戶和貧困人口全部納入合作醫(yī)療制度保障范圍。規(guī)范和完善農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助資金制度,規(guī)定農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助資金的使用辦法以及申請(qǐng)和批準(zhǔn)程序,要將有限的醫(yī)療救助資金用到最需要幫助的人身上。

2.完善農(nóng)村醫(yī)療改革的環(huán)節(jié)。(1)統(tǒng)籌形式。必須明確醫(yī)療資金的籌集、管理和使用情況。籌資的渠道主要包括農(nóng)民個(gè)人出資、集體扶持和政府支持等。(2)運(yùn)作時(shí)間。每年實(shí)行一次性籌資,建議每年的10月至11月為下一年度農(nóng)村合作醫(yī)療的收費(fèi)時(shí)間。1月1日至12月31日為新一年度合作醫(yī)療的起止時(shí)間。(3)保障水平。以保大病住院為主,兼顧門(mén)診補(bǔ)償。同時(shí),規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍、支付比例、起付線和封頂線。(4)補(bǔ)償方式。當(dāng)事人出院后,持有關(guān)憑證到村委會(huì)提出申請(qǐng),村委會(huì)出具證明,由本人辦理報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償手續(xù),也可由村代辦。(5)管理監(jiān)督。包括登記造冊(cè)、統(tǒng)計(jì)、審計(jì)、賬目公開(kāi)、年終報(bào)告等事項(xiàng)。

3.建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制。補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)制度是否規(guī)范,是整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療管理水平高低的集中體現(xiàn)。因此,必須對(duì)規(guī)范農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)制度提出如下要求:(1)住院報(bào)告。參合人員因病住院,須在48小時(shí)內(nèi)告知鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或村民委員會(huì)。對(duì)需要核實(shí)的,鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接獲報(bào)告后,應(yīng)盡快予以核實(shí)。(2)報(bào)銷(xiāo)呈批。當(dāng)事人應(yīng)在出院后一個(gè)月內(nèi)辦理農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。具體包括填寫(xiě)報(bào)銷(xiāo)呈批表、提供憑證、各種證明、呈送、審核、支付等環(huán)節(jié)。

4.不斷完善醫(yī)療資金監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)療資金是農(nóng)民群眾治病的救命線,必須全部用于農(nóng)民治病的需要上。要以資金管理為重點(diǎn),抓好制度建設(shè)。按照銀行管錢(qián)不管賬、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢(qián)的原則,對(duì)醫(yī)療資金必須做到專(zhuān)戶存儲(chǔ)、專(zhuān)款專(zhuān)用;收支分離,管用分開(kāi);統(tǒng)一管理,封閉運(yùn)行。任何地區(qū)、部門(mén)、單位和個(gè)人不得以任何借口擠占、挪用、冒領(lǐng)基金,不得將基金劃入非農(nóng)村合作醫(yī)療賬戶。以確保合作醫(yī)療基金和利息全部用于參合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)助。

5.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療資金的檢查。資金籌集、管理、使用情況是檢查的重點(diǎn),對(duì)資金籌集情況,通常通過(guò)核對(duì)參加人數(shù)、查看資金專(zhuān)戶的銀行對(duì)賬單、掌握各類(lèi)資金到位和支出情況。主要通過(guò)檢查規(guī)章制度、工作程序等發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。對(duì)資金使用支付情況,主要看報(bào)銷(xiāo)支付環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)記錄是否與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記錄、農(nóng)戶實(shí)際補(bǔ)償數(shù)吻合。

6.建立醫(yī)療資金預(yù)警監(jiān)控方案。為保證醫(yī)療資金平穩(wěn)安全,防止資金風(fēng)險(xiǎn),必須建立醫(yī)醫(yī)資金預(yù)警監(jiān)控方案。一是加強(qiáng)資金運(yùn)行日常監(jiān)管。駐院代表每天要監(jiān)控住院病人情況,核對(duì)住院信息、審核住院清單。發(fā)現(xiàn)異常情況,要及時(shí)核實(shí)情況,并做好核實(shí)記錄。同時(shí),每月定期向定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)布醫(yī)藥費(fèi)用和補(bǔ)償情況,預(yù)警超支情況,及時(shí)為醫(yī)院自我調(diào)整提供參考。二是建立資金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)警機(jī)制。根據(jù)醫(yī)療資金收支計(jì)劃和各定點(diǎn)醫(yī)院以往醫(yī)療費(fèi)用情況,設(shè)置各定點(diǎn)醫(yī)院每個(gè)月資金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警參考指標(biāo)(警戒線),每個(gè)月資金運(yùn)行情況與預(yù)警參考指標(biāo)對(duì)比,提前了解并預(yù)測(cè)農(nóng)合資金運(yùn)行情況,根據(jù)預(yù)測(cè)情況作出及時(shí)應(yīng)對(duì)措施。三是建立風(fēng)險(xiǎn)金啟動(dòng)機(jī)制。對(duì)全年的醫(yī)療資金運(yùn)行總體情況進(jìn)行評(píng)估和年度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),并加強(qiáng)資金使用的監(jiān)控。

(作者單位:廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院 廣東廣州 510000)(責(zé)編:賈偉)