如何改善美國醫(yī)療保健系統(tǒng)

本文指出實現(xiàn)美國醫(yī)療保健系統(tǒng)可持續(xù)性的關鍵，是將基礎成本的三個最大來源及其增長納入可控范圍。為遏制與日俱增的高昂成本，公共部門與私人部門加強合作，應共同解決三個基本問題：不良生活方式和行為所誘發(fā)的疾病的發(fā)病率和治療成本過高的問題；減少經濟方面的扭曲因素以避免其妨礙醫(yī)療保健的消費者和提供者做出有價值意識的決策；簡化醫(yī)療保健系統(tǒng)中無必要的繁瑣行政程序，并促進效率提升技術的引入。

讓醫(yī)療保健服務變得更能讓民眾承受得起，是實現(xiàn)美國醫(yī)療保健系統(tǒng)可持續(xù)性的關鍵。為此，可以將基礎成本的三個最大來源及其增長納入可控范圍。

美國醫(yī)療保健系統(tǒng)改革是一場嚴峻的挑戰(zhàn)，隨著奧巴馬政府著手處理這一問題，改革提案將紛至沓來。前期的討論重點放在將未投保人納入保健系統(tǒng)是恰當的。然而，任何改革措施都需要解決醫(yī)療保健成本逐年激增這一基本問題，否則改革最終還是不夠充分。費用過高直接導致了美國未投保人口過多的現(xiàn)狀，也嚴重威脅到美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的可持續(xù)性。

為遏制與日俱增的高昂成本，公共部門與私人部門應加強合作，共同解決三個基本問題，首當其沖的是不良生活方式和行為所誘發(fā)的疾病的發(fā)病率和治療成本過高的問題。其次，公共和私人利益辯體應使醫(yī)療保健變得更加經濟合理并盡量減少經濟方面的扭曲因素，避免其妨礙醫(yī)療保健的消費者和提供者做出有價值意識的決策，進而提高醫(yī)療保健的質量。最后，我們需要簡化醫(yī)療保健系統(tǒng)中普遍存在但全無必要的煩瑣行政程序，剔除提高成本的無用環(huán)節(jié)，加快關鍵信息的實時流動，并促進效率提升技術的引入。

美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的現(xiàn)狀

美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的規(guī)模為全球第一。它也是迄今最昂貴的醫(yī)療保健系統(tǒng)，其支出占美國GDP的16％。麥肯錫全球研究院的研究表明，以美國的財富水平為基準，美國每年在醫(yī)療保健方面的支出超出正常水平達6500億美元。

令人不安的是，醫(yī)療保健成本迅速攀升，導致保費不斷增加。實際上，美國近年醫(yī)療保健成本的增長率已經超過了它的GDP增長率和工人的人均收入增長率。商業(yè)健康險保單的保費主要由雇主支付，這有助于為未投保人和享受政府贊助計劃的人員提供醫(yī)療保健補貼。

不斷攀升的成本嚴重威脅到美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的可持續(xù)性。據華盛頓方面估計，Medicare(聯(lián)邦政府針對老年人的醫(yī)療保健計劃)中無資金準備的負債已達36萬億美元之巨。此外，麥肯錫對Medicaid(聯(lián)邦政府針對窮人的醫(yī)保計劃)的分析發(fā)現(xiàn)，在美國的一些州內，該計劃不久將耗盡新稅收收入總額的四分之三，這事實上將擠占幾乎所有其他社會事業(yè)的資金。

盡管如此，美國醫(yī)療保健系統(tǒng)仍有諸多令人羨慕的地方。美國在醫(yī)療保健方面的研究和創(chuàng)新居世界領先地位：過去十年的諾貝爾醫(yī)學獎獲得者中有三分之二以上在美國工作；2007年，全球醫(yī)療保健業(yè)中80％以上的風險資本流入美國。公開上市的醫(yī)療保健機構對新的業(yè)務模式和技術創(chuàng)新敞開大門。

更為重要的是，與世界其他地方相比，加入了醫(yī)療保險的美國患者更容易獲得醫(yī)療保健服務和技術。在美國，像髖關節(jié)置換等非緊急手術的等待時間，比幾乎所有其他國家要短四分之三。世界上大約40％的醫(yī)療游客的目的地是美國。全球的觀察家都承認，美國醫(yī)療保健系統(tǒng)在癌癥等疾病治療方面的獨特優(yōu)勢，是與其技術和住院護理水平緊密相連的。

任何基本醫(yī)療改革提案均應努力保留上述優(yōu)勢，同時解決推動成本上升的各種基本因素，其中首先要解決的，就是長期不良生活方式所誘發(fā)慢性病的發(fā)病率日漸提高的問題。

扭轉慢性病發(fā)病率不斷提高的局面

近幾十年來，美國醫(yī)療風險的性質發(fā)生了巨大變化。如今，美國全部死亡人口中有大約三分之二死于慢性病，這類疾病通常由不良的行為和生活方式誘發(fā)，比如肥胖及與之有關的慢性病及與之有關的疾病、與吸煙有關的癌癥，以及與酗酒有關的肝臟疾病等。與此形成對照的是，在20世紀40年代前后，醫(yī)療風險主要集中在偶發(fā)的、罕見的以及嚴重的事件，比如創(chuàng)傷、先天性疾病或傳染病等。醫(yī)療保險最初就是針對這類事件而設計的。

慢性病的日益流行對醫(yī)療保健成本的管理產生了重要影響。首先，醫(yī)療技術和治療手段的進步意味著，這類疾病的患者現(xiàn)在可以活更長時間，但需要支付更高的費用。實際上，我們的研究表明，在急性病治療范疇之外，慢性病的治療成本至少占美國醫(yī)療保健總支出的20％，甚至可能更多。這種支出水平通常是幾十年復合增長的結果。與之相比，包括癌癥臨終前的醫(yī)療或養(yǎng)老院最后一年的醫(yī)療在內的臨終前醫(yī)療保健成本就顯得微乎其微。

對于保險公司乃至雇主而言，醫(yī)療風險性質的變化對風險共擔機制產生了重要影響。保險的基本理念是通過共同承擔類似的風險，實現(xiàn)抵御這類風險的目標。但是，在目前的商業(yè)風險共擔機制中，各個實體均面對著完全不同的風險，這使得共擔機制變得越來越不對稱。同時，雇主還通過保費共擔以及其他成本共擔的方法，將越來越多的福利成本轉嫁到員工身上。因此，較健康的患者就必須為不斷增加的慢性病患者提供補貼。這種交叉補貼又促使健康狀況較好的人員放棄保險，從而使商業(yè)風險共擔機制中剩下的人們面臨更高的成本。在上述因素的綜合作用下，美國民眾越來越難以承受高昂的醫(yī)療保健費用，致使未投保A數不斷增加。

美國疾病控制和預防中心(CDc)建議，在接下來的十年中，公共和私人機構應通力合作，共同幫助將肥胖癥的總體發(fā)病率降至總人口的15％。公共機構應像近幾十年來減少煙草消費那樣組織廣泛的力量，舉多家機構之力共同推進這一工作。在此過程中，美國衛(wèi)生與公眾服務部部長可以牽頭并發(fā)揮主導作用，同時應根據需要動員政府中更廣泛的資源。美國近20％的兒童和青少年都是肥胖癥患者，因此公立學校和美國教育部應積極投身到這一活動中來。此外，CDC和美國農業(yè)部也應發(fā)揮積極作用。

面對肥胖癥發(fā)病率不斷升高的局面，全方位的扭轉計劃應當從立竿見影的舉措和直接干預兩方面著手，前者如方便大家在美國公路上騎自行車，后者如禁止在食物中添加反脂肪物質。國家還應當重新推廣“總統(tǒng)體能獎”等系統(tǒng)化舉措，以便在兒童中推廣和鼓勵體育運動。為應對糖尿病等其他流行性慢性病，也可以采取類似的措施。

與此同時，私人部門應在已取得成績的基礎上更進一步；這些成績包括增加快餐店中健康食物的種類，以及改進有關食物組臺的營養(yǎng)信息等。只要公司努力尋找新的方式來幫助美國民眾改變營養(yǎng)和運動習慣，即使只是很微小的方面，最終也能產生廣泛的綜合性影響。

在另外一項實驗中，這些研究人員還發(fā)現(xiàn)，如果餐館在菜單的第一頁上就列出低熱量的三明治，以便顧客省去尋我這類食物的麻煩，那么顧客所點食物中的平均熱量將比上述熱量食物分散在菜單中時少100卡路里。

消除經濟扭曲因素

美國醫(yī)療保健系統(tǒng)中充滿了經濟方面的扭曲因素，這不僅削弱了醫(yī)療服務和消費者的價值意識，還影響了醫(yī)療保健的成本和質量。從長期而言，如果成本削減舉措忽略了這一基本的脫節(jié)現(xiàn)象，將無法提高醫(yī)療保健系統(tǒng)的可持續(xù)性。如果沒有一個更高效的以價值驅動的市場，醫(yī)療服務提供者和消費者都不會有動力來避免正在破壞這一陳統(tǒng)的決策方式。

舉例而言，目前的醫(yī)療保健服務消費者，如保險公司、雇主、患者或其他購買保險計劃的人員等，發(fā)現(xiàn)在給定任意價格和醫(yī)療服務提供者的情況下，往往極難看清甚至難以判斷相應的益處，因此無法對這些因素進行比較。這種缺乏明確市場信號的情況還意味著，醫(yī)療服務提供者的服務水平、服務方法甚至醫(yī)療結果通常很少與其報銷情況掛鉤。沒有任何一個行業(yè)的服務品質和價格像醫(yī)療保健業(yè)這樣不透明。

為創(chuàng)造一個更具價值意識的市場，必須將醫(yī)療服務的資金來源與我們想要改變的風險和行為重新對應起來。在需求方面，消費者必須增強對自身醫(yī)療保健支出的責任感，因為這有助于減輕當前代理機構的問題，此問題在經濟上阻礙理性行為并驅動醫(yī)療保健系統(tǒng)成本上升。已投保的消費者往往并不了解，自身所作購買決策會對經濟產生重要影響，且其中更多的是對醫(yī)療保健質量的影響。

在實踐中，一個具有高度價值意識的醫(yī)療保健系統(tǒng)會是什么樣的?一種做法是讓健康保險涵蓋超出個人控制能力之外的罕見、偶發(fā)以及嚴重的事件，例如緊急住院服務、大型手術以及昂貴的癌癥治療等。個人儲蓄、現(xiàn)金支付基金或補貼則可用于較為頻繁的、輕微的以及可以預測的事件，比如例行檢查、特定的術后訪問、選定的門診藥房服務，以及自主性非緊急手術等。此外，還應當建立有效的激勵機制，比如全部免費，以鼓勵大家進行保持基本健康所必須的活動，例如注射流感疫苗或采取其他疾病預防措施。這種做法有助于解決當前醫(yī)療保健系統(tǒng)嚴重失衡的問題：2007年，美國全部醫(yī)療保健資金的近60％來自于保險，但醫(yī)療保健支出中只有43％用于罕見的、偶發(fā)的或嚴重的事件。

在供給方面，醫(yī)療服務提供者和監(jiān)管機構必須加快提高透明度的步伐。循證標準，比如由Medicare和Medicaid服務中心(CMS)制定的核心措施，就是步入正軌的一項舉措：為了向消費者提高信息透明度，這些標準會在心臟病治療和手術感染預防等方面跟蹤并報告基于證據的數據。醫(yī)療界或其他第三方應加強工作力度，努力推廣和執(zhí)行以醫(yī)療保健適宜性為核心的全新指標。這將有助于研究醫(yī)療技術或服務的使用模式，進而可能揭示過度依賴或未充分依賴某些技術或服務的狀況；這些技術或服務包括昂貴的醫(yī)療成像資源，比如計算機斷層顯像(CT)掃描或臨床實驗室診斷等。

此外，公共和私人利益群體必須就臨床護理效果以及重大醫(yī)療事故的指標達成一致并公之于眾。這些改革措施將有助于實現(xiàn)一個以標準化護理和更高透明度為基礎的定價系統(tǒng)，進而幫助消費者對不同的醫(yī)療服務提供者進行比較，并判斷它們所提供的價值和質量。住院護理往往較為復雜，難以評估，因此透明度就顯得格外重要。

上述舉措最終將推動按服務水平付費的報銷機制的普及，以及“信息中介”的進一步發(fā)展；所謂信息中介，是指通過提供價格、服務和質量信息，幫助消費者提高決策水平的保險公司或其他組織。政府應通過制定相關的報告標準，明確各種指標并為以政府為受益人的醫(yī)療服務提供者創(chuàng)立類似的報銷機制，在醫(yī)療保健系統(tǒng)改革中發(fā)揮主導作用。

簡化復雜的行政程序

繁復的行政程序是導致美國醫(yī)療保健成本如此高昂的第三大重要因素。這些復雜因素主要有兩種形式。

第一，監(jiān)管機制強加于保險公司在開發(fā)、銷售和管理保險產品時必須遵循的復雜條艦。美國50個州的保險委員會都全面規(guī)定了各自的保險監(jiān)管內容，從最低覆蓋率的基本規(guī)定，到登記表的格式，再到營銷材料中使用的語言，幾乎無所不包。這就限制了保險公司推廣標準化產品的能力，從而無法實現(xiàn)規(guī)模經濟效益。復雜的監(jiān)管機制還增加了保險公司下游業(yè)務的理賠難度，令業(yè)務成本大副攀升。

第二，保險公司采用的理賠管理體系、IT平臺、報告要求以及合同條款種類繁多，不勝枚舉。這類復雜因素加重了保險公司與醫(yī)療服務提供者之間的交易負擔。例如，美國每家醫(yī)院平均都會與40到60家保險公司合作，其中每家保險公司又會提供多項產品，這些產品在合同條款、報銷算法、質量指標的報告要求、生產效率激勵方式等方面都具有不同的特點。實際上我們發(fā)現(xiàn)，僅在與保險公司處理因上述復雜因素而帶來的問題方面，美國醫(yī)院就需耗費掉大約3％的收入。

對于保險公司而言，由于有業(yè)務往來的幾千家醫(yī)療服務提供者都采用迥然不同的IT系統(tǒng)，因此也產生了大量不必要的行政成本。此外，醫(yī)療服務提供者并不按統(tǒng)一的方式來描繪各項醫(yī)療保健服務，它們堅持采用具有多重報銷水平和眾多細微管理差異的合同條款。這同樣增加了醫(yī)療保健系統(tǒng)的成本和復雜性。

為解決這種監(jiān)管和行政程序過于復雜的問題，公共和私人部門必須積極采取行動，在保險產品的開發(fā)、銷售和管理方面實現(xiàn)關鍵要素的標準化，并提高保險產品在美國各州之間的流動能力。目前，這項工作已經取得一些進展，比如創(chuàng)建一致的理賠表格和代碼等。然而，各州的行政程序依然存在巨大差異。公共和私人部門均應鼓勵采用標準程序，就像金融機構間使用的電匯轉帳代碼一樣，這有利于提高行政程序的處理速度和效率。

此外，公共和私人部門還可以借鑒信用卡行業(yè)中由第三方公司同時處理付款和結算的經驗，改變目前醫(yī)療保健系統(tǒng)中相關角色分立的局面。通過引入可靠的第三方機構，將有助于保險公司集中精力進行產品創(chuàng)新，進而在市場中脫穎而出，同時醫(yī)療服務提供者也將能夠以合理的成本提供上乘的臨床服務。最后，第三方機構還可以處理更廣泛的活動，包括保險驗證、績效管理、協(xié)議簽訂、利益協(xié)調以及帳目核對等。

加強公共與私人部門之間的合作具有重要意義，這不僅有利于簡化復雜的行政程序，還可以遏制慢性病發(fā)病率的上升；同時減少令成本劇增的眾多經濟扭曲因素。兩大部門對于醫(yī)療保健系統(tǒng)改革舊標的實現(xiàn)都具有重要作用。

只有政府能夠利用現(xiàn)有的各種資源，來提高廣泛的多機構計劃的影響力，而降低不良生活方式所導致的疾病的發(fā)病率。此外，鑒于政府既是醫(yī)療服務的最大購買者，又是最大健康保險理賠數據庫的處理者，因此，在提高信息透明度、加強信息交流，以及簡化因IT和數據傳輸標準界定不明確而導致的復雜行政程序方面，政府也應當仁不讓。

私人部門的適應能力和靈活性，使其可以幫助患者采用更加健康的生活方式，比如利用全新的方式來治療慢性疾病。私人部門還可以繼續(xù)致力于金融產品的創(chuàng)新活動，并幫助患者獲得上乘的醫(yī)療保健服務。

編者注：本文摘編自《麥肯錫季刊》，作者系麥肯錫匹茲堡分公司資深董事Paul Mango和麥肯錫華盛頓分公司資深董事Viviaa Riefberg。