日本與韓國醫藥分離政策改革對中國的啟示

本文通過考察日、韓等國的醫藥分離政策，總結出無論是醫藥分離還是醫藥合一都不是最優的選擇。而政策改革的重點應該是讓醫療服務提供者的激勵和合理開藥、改善病人健康這一政策目標一致。并提出增設醫師處方費，增設額外的藥師配藥費，強制醫院停止對住院病人的配藥，藥品零售價定價規則以及多種支付形式等具體措施。

從概念上講，醫藥分離或醫藥合一在理論上都不是最優的選擇。在這兩種制度中做出選擇需要權衡。如果由單一的醫療服務提供者同時對病人進行診斷與治療，固定成本可能更低。即使另一個提供者對于某種病癥能夠給予病人更有效率的治療，就這個病癥及其細微的差別進行準確溝通也會產生較大的成本。然而，將診斷和治療合二為一意味著醫生有很強的經濟激勵開大處方賺錢。這種有可能十分嚴重的供方道德風險問題被稱為“供方引致的需求”。診斷和治療分離的好處之一是，把診斷與治療的決策交給兩個專家，他們可以檢查另一方提供的服務的安全性和質量。其他需要考慮的問題還包括，什么樣的制度安排能夠提供最好的動態激勵，從而不斷地提高診斷與治療的水平。因此，醫藥分離和合一，哪一個更適合某一個社會不能簡單的從理論上說明。

日本與韓國的醫藥分離政策

在日本，就像在中國以及其他地方一樣，傳統的醫療費就是藥費：“對提供人道服務收取費用，在道德上是難以接受的”。日本一直在實施漸進改革，逐漸將藥店配藥的比例從20世紀80年代中期的10％上升到了現在的大約55％。這些漸進改革措施主要包括以下兩點：(1)給醫生“處方費”，他只負責開藥方，而不直接給病人配藥；(2)對藥物的零售價設置一個動態的定價規則，從而逐漸減少一直以來醫生配藥的毛利。只有通過藥商提供更低的批發價來爭取醫生的藥方，才能降低藥品的零售價格。因為零售價與批發價之間的價差將會引發隨后的零售價下降。

就如飯敏晃對高血壓藥物處方詳細的經濟計量分析所顯示，在開出藥方時，日本的醫生考慮到了病人的成本負擔，但同時也受自己的利益驅動。根據飯敏晃的分析，利益驅動，也即醫藥合一帶來的供方道德風險，導致了過量開藥以及開更貴、利潤更高的藥品，他同時指出，在日本，醫生的利益影響了非專利藥的使用和處方。

權純晚教授關于韓國的論文詳細介紹了該國在2000年實施醫藥分離改革的經驗。像其他大多數東亞國家一樣，在韓國，配藥師一直都是主要的醫療服務提供者；醫生和醫院的一半收入來自配藥；而且濫用藥品的現象似乎廣泛存在。這表現為藥品支出在衛生總支出中占比較高，以及濫用抗生素類藥品造成的極高比例的抗生素耐藥性。熟悉中國的這些問題的讀者會注意到中國與韓國有驚人的相似之處。韓國的醫藥分離改革是非常有爭議的。服務提供方的強烈反對最終演變成全國的醫生罷工，導致政府做出了實質性的讓步，包括大幅增加醫療費，消除或減少開普通類非專利藥的要求，并且無限期地推遲供方的支付制度改革。然而，總的來說，韓國醫藥分離的改革是成功的，帶來了一些利益，盡管比預期的要少。

1997年臺灣地區類似的改革也值得注意。按照周穎政等人以及謝啟瑞的分析，在臺灣，醫藥分離的改革努力也不可避免地帶來了好壞參半的結果。對供方的讓步與韓國不盡相同：臺灣允許醫院保留對門診病人的配藥，允許醫生雇用自己的配藥師。2002年臺灣又推行了另一項改革，調整處方費和配藥費以鼓勵醫藥分離。就像其他的地方一樣，“上有政策，下有對策”。許多醫生設立了“門戶藥房”，從而可以通過在門戶藥房中享有的所有權從處方和配藥費中取得收入。處方決策，例如選擇專利藥還是非專利藥，仍然受到利潤率的左右。

對中國的啟示

這些經驗說明，盡管在財務、醫療服務提供以及監管制度的細節方面有所不同，“以藥養醫”以及處理這個問題所帶來的挑戰并不是中國所獨有的。這些經驗還說明了功能紊亂的激勵系統及其歷史文化根源的重要性。因此，醫生配藥本身并不是導致醫療衛生支出居高不下的“罪魁禍首”。醫藥分離改革也不是萬能藥。醫療衛生領域中存在的問題源于相關的整個利益結構，它與政策相伴而生并形成了難以改變的利益：對醫院的公共投入不足、醫療服務費用偏低；來自配藥的高利潤率；病人對明確的臨床診斷結果的期望；在買藥地點的決策上，賣方的市場力量明顯強于病人；藥品分銷網絡中的激勵機制加劇了以給予回扣的方式向醫療服務提供者推銷藥品的競爭。也許政策的重點應該是讓醫療服務提供者的激勵和合理開藥、改善病人健康這一政策目標相一致。在推行醫藥分離改革的同時，要實施擴大醫療保險覆盞面的政策，以作為對醫藥分離改革的強有力的補充，全面覆蓋或者近乎全面的覆蓋會給保險公司施加預算壓力，同時也可以降低病人感受所產生的影響，因為病人不再是醫療費用的唯一或主要承擔者。因此，中國應該在實施醫藥分離改革的同時或者不久之后，擴大醫療保險的覆蓋面。

在韓國、日本、臺灣地區以及泰國，醫藥分離這個“工具”包括“增設醫師處方費(韓國后來取消了這一費用)；增設額外的藥師配藥費；強制醫院停止對住院病人的配藥(例如韓國)；藥品零售價定價規則以及多種支付形式，例如在泰國按人頭或病例支付，有助于減少藥品支出，進而減少醫療總支出。

醫藥分離改革的結果并不一目了然。顯然，它不是減少醫療費用的“靈丹妙藥”，而且不能解決社會面臨的挑戰：醫療和醫藥科學所能給人民帶來的好處越來越多，而用于醫療保健的資源仍然有限，所以必須權衡投資醫藥健康，教育，和其他方面的比例。在很多情況下，醫藥分離改革的效果由于存在許多漏洞而大打折扣，似乎對醫患雙方的行為并沒有產生實質性的影響(例如在臺灣地區)；在另外一些情況中，大刀闊斧的改革成功了，但是并沒有減緩醫療費用增加的步伐(例如在韓國)。支付制度的改革非常重要，也會推動醫藥分離的改革。逐步引入按治療效果付費或者按治療質量給予獎勵，有助于低成本地調和醫療服務提供者的激勵和醫療服務的質量。最后，藥品的定價政策直接影響國內醫藥產業的產業結構。在很多國家，以給予回扣的方式競相向醫院和醫生推銷藥品的體制會催生出一個由大量小規模的非專利藥制藥企業構成的醫藥產業，不利于實現規模經濟，對新藥的研發激勵不足，最終給藥品質量和藥品安全監管帶來了很大的困難。

就以上分析，很顯然，在處理“以藥養醫”的問題方面，哪些措施已經發揮了作用，哪些沒有產生作用，或許來自其他經濟體的經驗會給中國帶來很多啟發；但是，中國必須設計一套特有的解決方案，以適應醫療衛生體制不斷發展的制度現實。醫藥分離既不是天生就有害，也不是從本質上就是現代化的、有效率的。它不是解決合理、適量用藥，或者消除醫療決策中的經濟利益的萬靈丹。在醫藥分離的西方國家，也有類似的問題：許多醫生在診斷醫療機構中有所有權，從而可以通過自薦行為取得收入。一個主要的例子就是在美國由于自薦行為而造成的診斷成像技術的濫用。

醫藥分離會改變開處方的經濟激勵，但是不一定是朝著社會“最優”目標邁進。醫生可能不再有強烈的動機根據獲利情況開處方，但是他們可能會完全忽視成本，只要病人和同事認為是質量最好的藥，他們都會開，而不考慮這些藥的成本效益或病人的負擔能力。最后，人口老齡化以及日益增加的慢性病負擔推動人們以創新方式來思考醫療服務的提供，例如充分發揮藥劑師的協調作用使慢性病的治療達到既方便又便宜的結果。有限度的醫藥合一、促成藥劑師在治療方案的選擇和病人自我管理中合理地發揮提供建議的作用，即使是對具有長期醫藥分離歷史的社會來說，也可能是適用的。