股骨轉子間骨折患者圍手術期輸血的影響因素分析

徐昭寧， 陳方毅， 李德芳， 丁 磊， 顏冰珊， 余作沖， 張新潮

復旦大學附屬金山醫院骨科，上海 201508

髖部骨折是老年外傷性骨折的常見類型，發病率逐年升高。其中約50%是股骨轉子間骨折。股骨轉子間骨折是指發生在股骨頸基底部到小轉子下平面之間的骨折，屬于關節囊外骨折。股骨轉子間周圍血運豐富，骨折愈合率高，但也因此，股骨轉子間骨折患者往往存在較嚴重的失血。

股骨轉子間骨折患者圍手術期出血包括顯性失血及隱性失血。股骨轉子間骨折目前多采用的手術方式是閉合或切開復位股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)固定或人工股骨頭置換術。切開復位PFNA固定或人工股骨頭置換術創傷較大，出血較多。閉合復位PFNA固定屬于微創手術，雖術中出血并不多，但術后往往存在較多的隱性失血。尤其為預防深靜脈血栓而使用抗凝藥物，更增加了隱性失血量。2003年至2007年，隨著對抗凝的逐漸重視，術后深靜脈栓塞的發病率得到控制，但術后血腫、出血的發生率從1.4%增至9.6%[1]。有研究[2-4]顯示，30%～70%的老年髖部骨折患者在圍手術期需要輸血。血液資源十分寶貴，輸血相關的并發癥(如感染、過敏、免疫抑制等)也是不容忽視的問題。因此，探索如何能減少股骨轉子間骨折患者圍手術期輸血非常有必要。

本研究旨在通過回顧性病例分析，探索股骨轉子間骨折患者圍手術期輸血的相關影響因素。以指導臨床醫師對相應的因素進行干預，降低輸血率，促進患者康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2018年1月因股骨轉子間骨折于復旦大學附屬金山醫院手術的患者281例，按圍手術期是否輸血分為輸血組(127例)與非輸血組(154例)。本研究經復旦大學附屬金山醫院倫理委員會批準(金醫倫理科研-2018-23-01)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標準：(1)入院第一診斷為股骨轉子間骨折；(2)手術時間在2013年1月—2018年1月。排除標準：(1)合并其他部位骨折；(2)合并有頭胸腹外傷(腦出血、肋骨骨折、肺挫傷、肝脾破裂等)；(3)入院后拒絕手術，選擇保守治療；(4)病例資料不全。

1.2 收集資料并賦值 收集患者性別，年齡，骨折Evans-Jensen分型，是否有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等基礎疾病病史，術前血紅蛋白、血小板、白蛋白、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT)，術前等待天數，手術方式，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級，是否輸血。各個因素詳細賦值情況見表1。

表1 各因素賦值情況

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0進行統計學分析。符合正態分布的數據使用t檢驗，不符合正態分布的數據采用秩和檢驗，分類變量資料采用χ2檢驗。對組間差異有統計學意義的因素進行多因素logistic回歸分析。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 一般資料 共納入281例，其中男性113例，女性168例，年齡24～99歲，平均年齡(74±13.47)歲。其中圍手術期輸血127例，輸血率為45.20%(127/281)。車禍外傷70例，摔傷211例。患者傷后出現髖關節疼痛，活動受限，患肢外旋畸形。所有患者于急診行X線片及CT檢查，提示為股骨轉子間骨折。急診給予臨時制動后收入院。入院后完善相關術前檢查，擇期行閉合或切開復位PFNA固定術，或人工股骨頭置換術；另有股骨轉子間骨折患者接受動力髖螺釘固定術(3例)、伽馬釘固定術(4例)，因例數太少，未納入研究。所有患者術前等候時間平均為(4.5±3.25) d。

2.2 分類變量 結果(表2)顯示：輸血組與未輸血組相比，分類變量中性別、骨折分型、是否有糖尿病病史、是否有腦梗死病史、手術方式及麻醉分級，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 數值變量 結果(表3)顯示：兩組數值變量中年齡、術前白蛋白水平、術前血紅蛋白水平、術前血小板水平及術前等候天數差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4 多因素分析結果 結果(表4)顯示：輸血的獨立影響因素有骨折分型為4型或5型、術前血紅蛋白<90 g/L、有腦梗死病史、手術方式為切開復位PFNA或人工股骨頭置換術。

表2 影響股骨轉子間骨折患者圍手術期輸血的分類變量分析

表3 影響股骨轉子間骨折患者圍手術期輸血的數值變量分析

表4 股骨轉子間骨折患者圍手術期輸血的影響因素分析

3 討 論

股骨轉子間區域周圍血運豐富，骨折愈合率高，但也因此，股骨轉子間骨折患者圍手術期往往失血嚴重。對于股骨轉子間骨折，一般固定方案為閉合復位PFNA。與髓外固定系統相比，PFNA手術具有創傷小、手術時間短等優點。Shen等[5]的研究顯示，PFNA的失血量及并發癥明顯少于動力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)。PFNA術中及術后顯性失血雖不多，但隱性失血量不容忽視[6]。袁賢赟[7]對78例接受閉合復位PFNA內固定的股骨轉子間骨折患者進行研究，發現其平均顯性失血量為(132.8±32.7) mL，平均隱性失血量達(726.6±125.8) mL。影響隱性失血量的因素很多，包括術后是否留置引流管、手術方式、骨折分型等[8]。

本研究中共127例患者進行了輸血治療，輸血率為45.20%(127/281)。經統計學分析后發現，骨折Evans-Jensen分型為4型或5型[Exp(B)=16.688，95%CI 6.579～42.329]的患者需要輸血的概率更大。這可能與這兩型骨折塊較多、移位較大進而造成的損傷及出血更多有關。因此，對于股骨轉子間骨折患者，應第一時間固定患肢，防止骨折進一步移位造成軟組織損傷加重，可采用持續皮牽引或者患肢穿防旋鞋固定。許多股骨轉子間骨折患者在術前已存在較嚴重的貧血。本研究顯示，術前血紅蛋白<90 g/L[Exp(B)=15.251，95%CI 4.717～49.312]的患者輸血率明顯升高。因此，有必要在術前提高患者血紅蛋白水平。解冰等[9]的研究顯示，股骨轉子間骨折患者術前應用重組人促紅細胞生成素(recombinant human erythropoietin, rHuEPO)可降低輸血率并減少輸血量。龍也等[10]的研究也顯示，股骨轉子間骨折患者術前聯合應用rHuEPO及鐵劑能快速提高術后血紅蛋白水平,縮短住院時間，且不增加術后下肢深靜脈血栓形成風險。因此，推薦對股骨轉子間骨折患者在術前聯合應用rHuEPO及鐵劑。

本研究發現，有腦梗死病史[Exp(B)=3.472，95%CI 1.120～10.760]、手術進行切開復位PFNA固定或人工股骨頭置換術[Exp(B)=2.948，95%CI 1.404～6.189]的患者，輸血率較高。這可能與腦梗死患者長期口服抗凝藥物有關。而髖關節置換或切開復位PFNA固定術手術本身創傷比閉合復位PFNA術要大，造成的出血也多，進而輸血率就較高。另外，有研究[11-12]顯示，應用氨甲環酸可有效減少轉子間骨折患者圍手術期失血。因此，對于股骨轉子間骨折患者，若既往有腦梗死病史或計劃行切開復位PFNA固定或人工股骨頭置換術，應做好充分術前準備，備足血液，同時可應用氨甲環酸。

綜上所述，股骨轉子間骨折Evans-Jensen分型為4型或5型、術前血紅蛋白<90 g/L、有腦梗死病史、行切開復位PFNA固定或人工股骨頭置換術對股骨轉子間骨折患者圍手術期輸血的影響較大。