中西醫結合治療冠心病的創新之路

編者按：大量臨床實踐的經驗積累對臨床醫師的醫術提高至關重要。然而，緊密結合臨床需要，堅持以扎實的基礎理論研究與科學的臨床思維總結分析臨床難點，才會有學術創新，有質的飛躍。戴瑞鴻與范維琥教授的評述鮮明地展示：幾十年如一日，堅持中西醫結合，以現代先進的醫學技術揭示中西醫結合治療冠心病深奧機理的理念很值得我們借鑒。

隨著人民生活水平的提高和老齡化社會的迅速到來，心腦血管疾病已經成為我國最主要的健康問題，其中冠心病增長的勢頭尤其迅猛。在冠狀動脈造影尚未普遍開展的年代，西醫主要根據臨床病史中的心肌梗死、典型的心絞痛和陽性的運動試驗結果來診斷冠心病，而中醫診斷的“真心痛”、“胸痹心痛”中有部份是冠心病患者。兩種醫療體系都對冠心病積累了行之有效的治療手段，并在醫療實踐中被廣泛應用，包括單獨和聯合使用。近年來，冠狀動脈造影得到廣泛應用，冠心病的診斷率大大提高，加之對這些患者預后的遠期隨訪資料，為冠心病治療提出了新的要求，也為冠心病的中西醫結合治療提供了新的機遇。有鑒于此，我們從20世紀70年代以來，積極探索中西醫結合治療冠心病的新途徑，現將體會匯綜于下。

1 活血化瘀與丹參

20世紀70年代以來，我們根據急性心梗患者大部分有明顯的血瘀證表現、胸悶不適、舌質暗紅偏紫、舌體、舌邊有瘀斑瘀點、實驗室檢查常有血粘度和血小板聚集率增高、微循環障礙等發現，對血瘀型急性心梗患者采用以丹參為主的中藥進行活血化瘀治療，取得一定效果，并進行了一系列臨床和實驗研究。對于冠心病心絞痛患者，給予復方丹參注射液后癥狀和心電圖有一定程度的改善，冠脈流量增加、外周微循環改善、全血粘度下降、紅細胞電泳率提高。回顧性總結上海市10所市級醫院1985-1989年的資料，1336例急性心梗患者，386例急性期使用丹參靜脈滴注治療(劑量為16～24g/d，療程一般為2wk)，另950例未使用丹參治療，結果提示：丹參治療組病死率低于未使用丹參治療組患者。

由中國科學院上海藥物研究所研發、綠谷制藥生產的丹參多酚酸鹽(丹參有效成分)采用新型的專利工藝技術使有效部位總丹參多酚酸鹽含量為標示量的90％～110％，其中丹參乙酸鎂占總多酚酸鹽的80％以上，采用指紋圖譜進行全過程控制生產，提高和穩定了產品的品質。突破了中藥注射液普遍存在成分不明、療效不穩定、副作用大和危險性大的瓶頸。2004年由中國中醫研究院西苑醫院牽頭的Ⅱ期(240例)和Ⅲ期(480例)臨床試驗以冠心病心絞痛(心血瘀阻證)患者為研究對象，且為多中心、隨機、陽性藥(丹參注射液)對照的臨床研究，結果表明：心絞痛療效、心電圖療效、中醫癥狀療效及運動耐量試驗(自身前后比較)等方面均顯著優于丹參注射液，已被批準上市。目前正在進行由華山醫院和瑞金醫院牽頭的Ⅳ期臨床試驗(2000例)是一項多中心試驗，以冠心病心絞痛為治療對象，在更大樣本的人群中，入選更多合并癥和危險因素的人群，在更接近日常醫療實踐的人群中考察丹參多酚酸鹽的療效和安全性。該試驗已經完成，正在總結中。

2 芳香開竅與麝香保心丸

冠心病所致的心絞痛發作，中醫屬“胸痹”，由于心氣郁結，氣結則血凝結，瘀血阻塞心竅，不通則痛。“開竅”是解除胸痛、搶救病人的首要措施。1972年，我們對急性心梗患者給予芳香溫通的蘇合香丸治療，獲得明顯的止痛效果。南于在蘇合香丸所含的13種藥物中，蘇合香脂與冰片起主要作用，進一步進行了劑型改革，研制了冠心蘇合丸及蘇冰滴。1981年制成麝香保心丸(含人參、麝香、冰片、肉桂、蟾酥、蘇合香脂及牛黃)，用于臨床能顯著緩解冠心病心絞痛的癥狀，改善心肌缺血的心電圖表現。采用靜脈注射潘生丁⁹⁹TC-MIBI SPECT技術評價麝香保心丸對心肌血流的影響。17例冠心病患者含服麝香保心丸后，注射潘生丁引起的心臟癥狀緩解85％。11例心肌灌注缺損的病人中8例用藥后心肌灌注明顯改善，總有效率70.6％。另一組46例惡化勞力型心絞痛患者的研究也證明麝香保心丸使心肌血流灌注得到改善。

采用心電圖活動平板運動試驗作為療效考核指標，冠心病患者服用麝香保心丸后總運動時間、開始運動至心絞痛發作的時間、運動至ST段壓低1mm的時間均明顯延長。運動終點至ST段的恢復時間明顯縮短。與硝酸異山梨酯相比，在改善冠心病缺血癥狀、心電圖改變等方面，療效無統計學意義差異。

3 氣為血帥：黃芪在冠心病心功能不全治療中的作用

中醫理論認為：血為氣之母，氣乃血之帥，氣行則血行，氣滯則血淤。冠心病的基本病機是本虛標實，本虛主要是指心氣虛；標實主要是指血瘀。黃芪具有益衛、補中益氣等功效。

大量實驗和臨床研究發現，黃芪具有提高心功能、降低血壓、改善微循環、改善心肌缺血作用，提示黃芪對急性心梗有益。

我們應用漂浮導管技術，對20例心力衰竭患者右心房內注射黃芪24g，連續觀察血流動力學指標變化。注射后30、60、120min，心排量、心臟指數、每搏量、每搏指數均高于注射前水平。整個過程中，右房平均壓、肺動脈平均壓、肺楔壓、心率、收縮壓、舒張壓均無顯著變化。

泵衰竭是急性心梗的主要并發癥和死亡原因。在實驗性大鼠心梗模型中觀察其對左室功能及膠原改建的影響。與心肌梗死對照組比較，黃芪可降低心肌梗死后6wk時的血漿、非梗死區心肌Angll及血漿ALD水平。明顯升高+dp／dt及-dp/dt。減少非梗死區左室心肌羥脯氨酸的含量。降低非梗死區左室心肌Ｉ型及Ⅲ型膠原蛋白的比值。

4 氣血相關理論的探討

中醫認為“氣”與“血”兩者相關：“氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，氣滑則血滑，氣寒則血凝”。“氣能攝血，血能載氣”。冠心病患者常常兼有氣虛和血瘀表現。

20世紀80年代以來，我們在用丹參治療血瘀型心肌梗死患者取得成效的基礎上，進一步探索對伴有心功能減退的氣虛血瘀型心梗患者的治療途徑。丹參與黃芪合用，得到有益的相互作用。在改善氣虛證與心功能方面，丹參能加強黃芪的正性肌力作用。在活血化瘀方面，黃芪能加強丹參的作用，從而改善血瘀癥及異常的血液流變學與血小板聚集功能。

5 心主血脈和中藥治療性血管新生的研究

中西醫結合理論中的活血化瘀及芳香溫通治療在冠心病治療的整體把握上都存在一定欠缺。活血化瘀療法側重于血液流變學的改善，而芳香溫通治療側重于血管壁的作用和保護。中醫學認為冠心病屬于心臟與營養心臟之脈絡的疾病。“心”作為五臟中的一個重要臟器，相當于現代的整個循環系統。“主”有調節、控制之意，相當于交感一副交感神經系統、腎素一血管緊張素一醛固酮系統、心血管局部的內分泌和旁分泌系統等調節心血管系統神經、體液因素的總和。“血”是人體營養物質的總稱，其主要代表是現代醫學中的血液。“脈”的主要物質基礎相當于解剖學中的血管和心肌。“心主血脈”將冠心病發病中的易損血液、易損斑塊為表現的易損血管和易損心臟，以及全部病理、生理因素作用的易損患者高度地概括在一起，可以從宏觀上闡明這些兇素的有機聯系。因此，“心主血脈”理論對冠心病的整體治療更有指導意義。

“脈”方面主要關注與心肌內血管新生和生長有關的干細胞及內皮祖細胞移植，以及中藥的治療性血管新生。

冠心病的治療性血管新生于2000年由一些學者提出，通過某些藥物的干預增加功能性冠狀動脈小分支或側枝循環，達到增加缺血區心肌血供、緩解患者癥狀和改善預后的目的。研究促進血管新生的中藥，在冠心病的治療中倍受重視，這對相當一部分使用傳統藥物療效不佳，而又不適宜冠脈搭橋和介入治療的患者具有重要的意義。

我們對目前常用于治療冠心病心絞痛(胸痹、心痛)的20余味中藥和麝香保心丸采用雞胚絨毛尿囊膜模型篩選，發現它們對血管生長具有不同的作用，其中紅景天、降香和麝香保心丸等具有明確的促血管生成作用。此外，在離體培養內皮細胞實驗中證實麝香保心丸具有促進內皮細胞增殖、遷移和形成管腔結構的作用。我們進一步在大鼠和家兔心肌梗死模型中證實紅景天和麝香保心丸對缺血心肌具有治療性血管新生作用，伴有心肌梗死范圍的限制和心室重構的改善。在大鼠和家兔心肌梗死模型中證實紅景天和麝香保心丸的促血管新生作用與其促進血管生長因子表達、抑制血管抑制因子表達有關。我們最近在家兔心肌缺血和動脈粥樣硬化模型中的研究結果顯示，紅景天和麝香保心丸在促進缺血區心肌血管新生的同時，并抑制動脈粥樣硬化斑塊內的血管新生相關因子和炎癥因子，提示其對不同病理背景的血管生長具有調節作用，不僅有助于改善心肌缺血而且有利于動脈粥樣硬化斑塊的穩定。

6 結語

中醫、中藥對冠心病的多環節可能產生有益作用，這些研究結果與目前西醫、西藥對冠心病的治療如何結合，還有許多工作要做。總之，如果最終能進一步提高冠心病防治的效果，改善病人的預后，這就是中西醫結合治療冠心病研究的最終目標。