精神科醫患法律關系初探

摘要：精神病人在患病時對自己行為缺乏判斷或無法控制，住院期間易發生自傷、自殺、傷人、外逃等事件。由此引發一系列醫患糾紛。由于我國目前尚沒有專門針對精神病人的法律法規，致使人們對此類醫患糾紛的具體法律責任問題莫衷一是。筆者試圖分析精神病人住院期間與精神病院的醫患法律關系，精神疾病治療過程中涉及的精神病人的重要權利，及相關糾紛問題的法律責任，以期為精神衛生立法提供參考。

關鍵詞：精神科醫患關系：精神病人基本醫療權利；法律責任

中圖分類號：D919，3 文獻標識碼：A 文章編號：1003-1502(2010)02-0077-05

一、精神科醫患法律關系的分類

所謂醫患關系，是指患者因就醫而與醫療機構及其醫務人員發生的特定醫療關系。對精神病人來說，醫患關系應作廣義的理解，“醫”，即醫療，不僅指醫師，還應包括護理人員、醫療技術人員、管理人員及這些人員所在的醫療機構或醫療單位；“患”，即患者方，不僅包括患者，還應包括患者的監護人、近親屬及所在單位。引起精神科醫患關系發生的法律事實不同，會形成不同種類的醫患關系。精神病院面對精神病人時，應當清楚自己在治療過程中，與患者處于何種醫患關系，才能明確自己的權利和義務。實踐中，常有以下三種類型：

(一)醫患合同關系

這種醫患關系是基于醫患雙方締結合同而發生。精神病患者到精神病院就診形成要約，精神病院接受患者就診即構成承諾。因精神病患者就醫多是由監護人或近親屬陪同，依據我國《民法通則》第13條規定，“不能辨認自己行為的精神病人是無行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。不能完全辨認自己行為的精神病人是限制行為能力人，可以進行與他的精神狀況相適應的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。”由此可知，與醫療機構訂立醫患合同的一方若是精神病人的監護人或近親屬，屬于為第三人利益訂立的合同，精神患者只是直接的受益人。

(二)醫患無因管理關系

無因管理是指無法定或約定的義務為他人利益而管理他人事務的行為。無因管理是債權債務的發生根據之一。實踐中，醫患關系有時也會因無因管理而發生。譬如，將精神病患者送往精神病院的可能是他的朋友或路人，統稱為第三人。此時，除第三人明確表示愿意為患者與醫方成立醫療合同外。醫方基于救死扶傷的人道主義精神而對精神病患者施加救治。并非緣于法定義務或約定義務，故而與患者成立的是無因管理的醫患關系，醫療合同關系并不存在。隨著精神病人行為能力的恢復，若患者愿意與精神病院締結合同，則無因管理的醫患關系可轉化成醫療合同關系。

(三)醫患強制醫療關系

國家基于全民健康利益及維護社會秩序的要求，對某些精神病人賦予強制接受診療的義務。對于有嚴重肇事、肇禍傾向的精神病人多以由公安機關送入安康醫院為主要的強制入院方式。對此種醫患關系的法律屬性，學術界爭議較大。有觀點認為，此種關系屬于“行政法關系”。即強制人院醫療是一種國家強制行為，精神醫療機構是國家的使用人、代理人，其性質是強制性的行政執法單位和精神病專科醫院，具有具體執行行政命令的功能，醫療合同存在于患者和國家之間。也有觀點認為，該種醫患關系仍屬民事法律關系。為公共利益而對醫學上的特定人群實施限制社會活動范圍的行政強制措施，只是為了實現醫療目的而施加的輔助措施，醫患關系仍存在于精神病患者與醫療機構及其醫務人員之間。還有觀點認為，此種醫患關系并不具備民事法律關系所必須具備的主體平等、雙方自愿及等價有償三大特征中的任何一個特征，同時也不存在行政主體與行政相對人的關系，因此提出。此種醫患關系應為斜向的醫事法律關系。筆者對第二種觀點深以為然，認為對精神病患者強制醫療中的醫患關系仍是屬于民事法律關系。這是因為，不論精神病人被強制送入的是普通精神病院還是公安系統的安康醫院，醫患關系的雙方當事人均為民事主體，其法律地位是平等的；雖然精神病人強制醫療醫患關系的建立、變更或終止，常因一些地方條例法規的特別規定，使得精神病患者所在的精神醫院同政府存在了某種特約關系，非經合法適當途徑，醫療提供者不得任意終止醫療行為。但是，這并不影響其民事法律關系的本質，因為對危險性精神病人給予醫療服務，使其恢復理智，形式上是強制，但實質是尊重其享有的自由權利，并沒有違背意思自治原則。另外，此類醫患關系中的權利義務仍屬于民事權利和民事義務。醫患關系一旦形成，精神病患者有請求醫療機構提供診療服務的權利，醫療機構則有請求患者方支付醫療費用的權利。精神病患者被強制醫療后，若是能通知到他的監護人或近親屬，則醫患強制醫療關系表現為為第三人利益訂立的合同；若是監護人不存在或找不到，則實質仍是無因管理醫患關系。

二、精神科醫患合同的特殊法律規制

對精神病患者的醫療行為本質上是民事法律行為，自然具有民事法律行為的一般特征，但由于精神疾病及其診療方法的特殊性，對于精神疾病的診斷和治療需要進行更多的倫理和法律思考，需要更多的法律規制。

(一)合同的強制締绔性

合同自由是合同法的基本原則。當事人可自愿決定是否締結合同、與何人締結合同、合同內容如何確定及合同爭議解決方法等。但對于醫療行為，由于具有很強的專業性及醫療機構對醫療資源的獨占性，為保障公眾健康利益，各國醫事法一般將醫師或醫院締結合同行為規定為一項公法上的義務，即醫師或醫院無合法正當理由，不得拒絕患者就醫請求。我國憲法(修正案)第33條、第21條、第45條第1項及《民法通則》第98條均對公民的健康權予以確認，在《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等公法性質的法律、法規中對此精神也有所體現。另一方面，由于精神病人因理智缺失，一直處在被誤解、被邊緣化的境地。賦予精神病患者醫療權尤為重要，對其進行醫療，祛除疾病，是其生命之必須，也是促使其復歸權利秩序的要求。黑格爾說，“作為一個人，并尊重他人為人。”醫療行為對精神病人來說，是一種基本的善，具有技術性和倫理性的雙重屬性。

(二)締約能力降低要求

《合同法》第47條確認了限制行為能力人訂立的純獲利益的合同的有效性。但實踐中，精神病患者不論有無行為能力，在其自愿到醫院就診情形下，從其掛號的時刻起，醫療合同即已成立。雖然在這種醫療合同中，精神病人因擔負了支付醫療費用的義務并非純獲利益，但此時適用上述法律規定否定其締約能力是不合適的。究其根源，法律降低精神病人的締約能力要求，源于生存權是人權保障的首要內容和醫療服務行為具有“公共性”特征。對于具有“公共性”的公共服務，締結契約往往采取標準合同形式，法律一般并不要求服務的使用者具備完全的行為能力。

(三)合同內容具有復雜性、動態性和非結果性

不同的醫療合同因約定服務的內容不同，醫患雙方的權利義務的簡繁程度也有所差別。如果約定的醫療項目單一，則醫患雙方的權利義務關系就比較簡單。對精神病患者來說，除了對其疾病的診察、治療特殊外，還要擔負必要的生活照顧及特殊的護理職責，因而醫患之間的權利義務關系比較繁雜。同時，隨著精神疾病的治療，醫療合同內容也在動態變化，譬如檢查項目、具體醫療措施、是否手術等醫療服務項目可能在不同治療階段并不相同。另外，因為醫療債務具有高風險性，精神病人個體也存在差異，因而決定了債務履行的關鍵在于醫療行為是否恰當，而非精神疾病的徹底治愈這樣的結果性衡量標準。

三、精神科醫患關系中患者的基本醫療權利

考察精神科醫患關系模型，常見形式是由臨床醫學專家綜合醫學信息做出判斷依據，并作出何為患者的最大利益的決策，這是典型的父權模型。這種模型決定了精神科醫患關系中雙方的權利義務有極其特殊之處。參考、借鑒各國患者權利法案或權利宣言可知，在精神病患者的多種權利中，最多受到強調的是以下三項權利：

(一)醫療自主權

醫療自主權又稱住院權。依據《世界人權宣言》、《殘疾人權利宣言》、《保護所有遭受任何形式拘留或監禁的人的原則》、《保護精神病患者和改善精神衛生保健的原則》的相關內容可知，精神病的確定，只能以國際公認的醫學標準判斷。除了為精神疾病的治療之目的，任何人或任何機構都不得將一個人劃為精神病人。每個病人有權在最少受限制的環境中得到最少受約束和最少侵害性的適合其健康和安全需要的治療。根據我國現行法律規定，除為阻止精神病人自傷或傷害他人的明顯危險，由公安機關送其強制醫療外，患者有權自主決定接受或不接受任何一項醫療服務(我國民法并沒有明確賦予監護人對精神病人的強制醫療權)，在治療過程中，精神病人也有權在任何時間離開精神病院，除非其符合上述非自愿住院病人的標準。精神病人應享有合理限度的醫療自由權。當然，由于受到精神疾病的控制和限制，精神病人對于入院治療的必要性可能無法理解，因此，實踐中，在取得病人監護人或能夠從患者利益出發的代理人的知情同意后，精神病院一般可以直接對精神病患者收治。

(二)知情同意權

知情同意權是指患者在醫療機構就診的過程中，對于醫方擬對其采取的特殊檢查或治療，在知情的前提下，明確做出同意或不同意醫方上述做法的權利H。根據我國《醫療事故處理條例》第11條規定，“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產生不利后果。”《醫療機構管理條例》第33條規定，“醫療機構實施手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字，無法取得患者意見時應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或關系人在場或者遇到其他特殊情況時，經治醫生應當提出醫療處理方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。”可知，一般來說，同意的主體應當是患者本人，但對于精神病患者，醫師告知的對象則可擴展至其監護人或近親屬，其同意權應由其代理人行使。對生命處于危險狀態下的無主的精神病人進行搶救，應視為法律上假定的默示的同意，此時患者的知情同意權必須讓位于體現更大利益的生命健康權。但需注意的是，這種同意決定的免除必須經醫院的負責人同意。要有書面記錄和相關的證人。實際上，堅持知情同意既是對病人權益的保障，往往也是醫護人員增強自我保護意識所必需，做好知情同意工作可以密切醫患關系，減少醫療糾紛。

(三)隱私權

醫療機構的醫護人員除應對精神病患者進行科學治療和人文照顧外，對精神病人的隱私也應加強保護。畢竟現在社會對精神病人仍存在一些誤解和偏見，若精神病人就診信息、患病原因及其他與精神疾病相關的信息被泄露，即可能會嚴重影響到精神病患者的正常生活。我國《執業醫師法》規定，“(患者)生理的、心理的及其他隱私，有權要求保密。病歷及各項檢查報告、資料不經本人同意不能隨意公開。”即為醫護人員設定了保密義務。精神病患者的隱私權的讓渡應以治療疾病的需要為限，使用應限定只能用于對患者的治療，知曉主體應限定為直接參與患者疾病治療的醫生及相關人員。隨著全社會對精神病人隱私權的認識的逐漸強化，醫院和商家買賣隱私的行為必將受到道德和法律的雙重懲罰。

四、精神病院傷害事件的相關法律問題

從精神病人住進精神病院起，就意味著精神病院與精神病人或其監護人之間就精神病人的精神疾患診察、治療和護理等一系列醫療活動達成一致意思表示，醫療服務合同成立。精神病人由于腦功能障礙。精神活動常呈不穩定狀態，有時甚至出現自傷、自殺或傷人的危險行為，同時由于其自身防護能力明顯削弱，還可能并發其他嚴重軀體疾患或發生其他意外，而由于精神病院設施及管理要求所限，患者通常并無家屬陪伴。此時，如何界定醫患雙方的法律責任，成為醫學界、法學界討論的焦點和難點。因此，很有必要對下列問題進行探討：

(一)精神病院與精神病人之間是否存在監護關系

對于精神病人住院期間因病態發作而出現的自殺、自傷、外跑及傷害他人等情形，追究具體法律責任時，醫患雙方往往各執一詞，精神病院是否承擔監護責任是法院審理這類醫療糾紛應明確的問題。

筆者認為精神病患者的監護權并沒有發生移轉，精神病院與住院精神病人之間并不存在監護關系。首先，根據《民法通則》第17條和最高人民法院《關于貫徹執行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見》(試行)(以下簡稱《民通意見》)第14條規定，精神病院目前并未包含在對精神病人的指定監護人范圍之中。其次，根據《民通意見》第10條規定可知，精神病人的監護職責不僅包括保護精神病人的人身安全，而且還包括保護精神病人的財產、代理精神病人進行民事活動。而實踐中，精神病人的監護人為精神病人辦理的住院手續，往往只是與精神病院就有關精神病人的一系列醫療活動達成合意，并未簽訂有關委托監護的具體協議。雖然目前我國精神病人入院后，精神病人家屬包括監護人除了定期探望外，已不可能完全盡到監護職責，需要精神病院保護精神病人的人身安全，對精神病人給予必要的生活照顧，進行特別護理、密切監管，但并不能由此認為精神病院與住院精神病人的監護人訂立了事實的委托監護合同，這種特殊護理責任實際上是源于醫療合同的附屬義務，基于此，精神病院雖然有保護精神病人的人身安全和財產的義務，但實際上無權過問精神病人的財產，也無權代理精神病人進行民事活動。更為重要的是，委托監護應是雙方民事法律行為。根據《民通意見》第22條規定：“監護人可以將監護職責部分或全部委托給他人，因被監護人的侵權行為需要承擔民事責任的，應當由監護人承擔，但另有約定的除外；被委托人確有過錯的，負連帶責任。”而《民通意見》第160條規定，“在幼兒園、學校生活、學習的無民事行為能力人或者在精神病院治療的精神病人，受到傷害或者給他人造成損害，單位有過錯的，可以責令這些單位適當給予賠償。”此規定說明了住院精神病人在精神病院受到傷害或傷害他人時，精神病院承擔過錯責任，這與監護人承擔的無過錯責任顯然是不同的。探究立法精神，為了避免擔負全部賠償責任影響醫學科學的發展，精神病院顯然是被排斥在受委托范圍之外的。

由上述可見，當住院精神病人出現意外情況、受到人身傷害、死亡或傷及他人等情形時，應根據事件發生的具體情況和病人的實際情況來綜合考慮。若屬于意外事故或醫護人員已盡到合理注意義務，無疏忽或失職，則醫院不應承擔經濟或法律責任，否則，應給予適當賠償。可能屬于醫療事故的，可先進行醫療事故鑒定，以確定具體責任應如何擔負。

(二)精神病院傷害事件的法律適用問題

目前法院在審理精神病院內傷害事件引起的醫患糾紛時，適用的法律有《民法通則》、《合同法》、《消費者權益保護法》、《醫療事故處理條例》和有關司法解釋。類似的傷害事件，由于適用法律不同，審理結果也截然不同。筆者認為，法院在審理精神病院內傷害事件引起的醫患糾紛時，應根據精神病院在治療和護理時的具體情況，結合精神病人傷害事件的類型特征適用不同的法律。

1 《消費者權益保護法》在對精神病人醫療行為中的適用。我國上世紀90年代末期出現關于患者是否屬于消費者的爭論，現在雖然在有些地區解決醫患糾紛時適用《消費者權益保護法》已成事實。但在醫學界、法學界和消費者協會，廣大作為潛在患者的民眾視野中，對其定位迄今仍未取得一致意見。筆者認為，我國《消費者權益保護法》上將服務與商品并列，從法的解釋上的確無法將醫療行為排除在該法所指服務之外，精神病人接受醫療服務也即消費。但在住院精神病人傷害事件中，若不存在精神病人受醫療機構及其醫務人員“欺詐”的因素時。適用《消費者權益保護法》第49條請求賠償則尚缺乏充分的法理學依據。而且雙倍賠償的計算基礎也不易確定。另一方面，住院精神病人與精神病院之間屬于無因管理的醫患關系時，因為醫療合同并不存在，精神病患者不能被包含在消費者范疇內，此時也就不能適用《消費者權益保護法》來解決醫療糾紛。

2 《合同法》在解決精神科醫患糾紛中的適用。根據我國《合同法》總則第2條及第124條規定，醫療服務合同并不屬于有關身份關系的合同，因而并沒有被排除在《合同法》調整范圍之外，同時其屬于無名合同，合同的訂立、生效、履行、變更、終止、違約責任等方面均適用總則的一般規定。從精神病患者到精神病院就診，雙方達成合意時起，醫療服務合同成立，緊急收治的則從醫療機構對精神病患者有收治的意思表示時，醫療合同即告成立。當精神病院不履行(如能夠進行治療手術但由于害怕承擔風險而拒絕為精神病患者治療)、不適當履行(如應當進行皮試而沒有進行)、遲延履行(如患者掛號后醫方不及時安排醫師為患者診療)醫療合同時，都會構成醫療違約。而當出現精神病患者傷害事件時，根據《合同法》第122條規定，則可能存在違約責任與侵權責任的競合。這兩種責任對醫患雙方的權益保護并不相同，在歸責原則、舉證責任、賠償范圍、時效等方面均存在差異。侵權責任以過錯責任為一般原則，以無過錯責任及公平責任為輔，而違約責任要求嚴格的過錯責任；根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第8款確定，因醫療行為引起的侵權訴訟，實行“舉證責任倒置”，依據違約責任則應由精神病患者舉證證明自己在就診時受到損害；侵權責任的賠償不僅包括財產損失的賠償，還包括人身傷害和精神損害的賠償，而違約責任主要限于財產責任的賠償；我國《民法通則》對造成人身傷害的侵權訴訟時效規定為1年，而在醫療違約責任中為2年；侵權責任不承認約定的免責條款，但違約責任中約定的免責條款在醫療合同中適用時并不絕對無效。綜上所述，筆者認為在存在醫療過失致使精神病患者傷害的情形下，提起侵權之訴更有利于患者的權利保護，而在其他情形下，違約之訴應為優先選擇，對于“無主”精神病患者收治后出現的傷害問題，因為沒有醫療合同的存在，則只能適用侵權之訴解決。

3 《醫療事故處理條例》在解決住院精神病人傷害醫療糾紛中的適用。醫患雙方對于事故爭議如果交由衛生行政部門根據《醫療事故處理條例》處理，要做到賠償合理合法，一般需要進行醫療事故的鑒定。而根據現行《醫療事故處理條例》規定，對于醫療事故的定義過于狹窄，醫療機構的損害賠償責任數額受限，《醫療事故處理條例》第49條更是規定，不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任。這些限制導致了目前出現醫患糾紛時，人們多寧愿提起訴訟，不愿進行醫療事故鑒定。

由于目前對于精神科醫患法律關系還存在不少實踐上和認識上的問題，適用法律不一，筆者建議，醫患雙方還是應根據傷害事件類型具體選擇法律以保護自己權益。

五、結語

醫患關系總是受到一定的社會意識形態及社會總體道德水平的制約，受到醫療科學發展狀況的影響。精神病患者的治療過程充滿了深刻的倫理矛盾，如何維護好精神病人健康權和其自由權，達到精神病人權利與醫生職業干涉、社會公共安全和精神病人權利之間的動態平衡，是我國衛生法律變革的驅動力。我們期待一部全面、專業，以尊重、保護和實現精神病人人權為最基本價值的精神衛生立法早日出臺，以為構建更為和諧的醫患關系提供法律保障。