妊娠合并甲狀腺疾病的圍產(chǎn)結(jié)局58例臨床分析

[摘要]目的 研究妊娠合并甲狀腺疾病的圍產(chǎn)結(jié)局。方法 回顧分析58例妊娠合并甲狀腺疾病者的臨床圍產(chǎn)結(jié)局。結(jié)果 有關(guān)合并癥依次為甲亢36例(占62%)，甲減10例(占17.2%)，單純甲狀腺腫大5例(占8.6%)，甲狀腺瘤5例(占8.6%)，甲狀腺炎2例(占3.4%)。甲亢患者孕期血漿甲狀腺素水平正常者25例，升高者9例，未檢查者2例。胎兒的圍產(chǎn)結(jié)局中除1例低體重兒外，其余新生兒出生體重均大于2500g。甲減患者中有2例甲減，8例亞甲減。除1例新生兒因消化道梗阻死亡外，其余的圍產(chǎn)結(jié)局均正常。結(jié)論 影響圍產(chǎn)結(jié)局的主要因素是孕期的甲狀腺功能水平。妊娠合并甲亢、甲減者，控制甲狀腺功能基本正常，則母兒預(yù)后大多正常。其他甲狀腺疾病治療與否對妊娠結(jié)局影響不大。

[關(guān)鍵詞]妊娠; 甲狀腺疾病; 圍產(chǎn)結(jié)局

[中圖分類號] R714.256 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-135-02

妊娠合并甲狀腺疾病是產(chǎn)科必需面臨的內(nèi)科合并癥之一，其發(fā)病率近年來有增高的趨勢。妊娠合并甲狀腺疾病包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎、甲狀腺瘤等。如何提高對該疾病的認(rèn)識，積極治療和指導(dǎo)孕產(chǎn)婦孕期用藥并預(yù)告妊娠結(jié)局，值得探討。

1 臨床資料

1.1 妊娠合并甲狀腺疾病

1998～2008年10年間我院妊娠合并甲狀腺疾病者共58例。其中妊娠合并甲亢者36例(占62%)，合并甲減者10例(占17.2%)，單純甲狀腺腫大5例(占8.6%)，甲狀腺瘤5例(占8.6%)，甲狀腺炎2例(占3.4%)。所有甲狀腺疾病均經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌專科確診。

1.1.1 妊娠合并甲亢 36例甲亢患者中，年齡分布21～37歲，平均年齡27歲。全部為G1P1，分娩孕周均大于37孕周。其中處于甲亢穩(wěn)定期、孕前已停藥者19例，孕前發(fā)病、一直服藥者12例，孕早期停藥者5例。妊娠早期有劇吐者20例，有輕度嘔吐者8例。

1.1.2 妊娠合并甲減 10例甲減患者中，年齡分布27～35歲，平均年齡28歲。病程大于5年者6例，另有3例病程為3年，1例在1年內(nèi)。所有患者均堅(jiān)持服用甲狀腺素。

1.1.3 妊娠合并甲狀腺腫大 5例患者平均年齡28歲，甲狀腺腫大Ⅰ°～Ⅱ°，均未服藥。

1.1.4 妊娠合并甲狀腺瘤 5例患者平均年齡27歲，均在孕期中發(fā)現(xiàn)，末服藥，孕周均大于37孕周。

1.1.5 妊娠合并甲狀腺炎 2例患者均為31歲，自患病以來均堅(jiān)持服用甲狀腺素片3年以上。

1.2 妊娠結(jié)局

1.2.1 合并甲亢 36例甲亢患者中，孕期血漿甲狀腺素水平正常者25例，升高者9例，孕期從未檢查者2例。陰道分娩者12例，剖宮產(chǎn)24例。新生兒無1例畸形。Apgar評分均為9-10分。除1例低體重兒為2100g外，其余新生兒出生體重均大于2500g。

1.2.2 合并甲減 10例甲減患者孕期T3、T4、TSH水平分別為:2例T3、T4降低，TSH升高，其余8例T3、T4正常，TSH升高，此類病例臨床無癥狀，屬亞甲減。陰道分娩者3例，剖宮產(chǎn)7例。除1例外，其余的圍產(chǎn)結(jié)局均正常。此例孕婦系G1P1，32歲。患甲減3年，未經(jīng)正規(guī)治療，間斷服用甲狀腺素。臨產(chǎn)前來我院檢查，發(fā)現(xiàn)T3、T4均明顯低于正常值，即予左甲狀腺素片口服。孕40周剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，體重2080g，出生時(shí)Apgar評分10分。因消化道梗阻治療無效死亡，存活33d。

1.2.3 合并甲狀腺腫大 5例甲狀腺腫大中有1例孕婦系雙胎，未曾服藥。孕35周剖宮產(chǎn)分娩兩女。體重分別為1812g、1965g。Apgar評分正常。其余結(jié)局正常。有2例患者均在孕期發(fā)現(xiàn)，未服藥，孕足月后剖宮產(chǎn)，圍產(chǎn)結(jié)局正常。

1.2.4 合并甲狀腺瘤 甲狀腺瘤5例剖宮產(chǎn)4例，自然分娩1例，圍產(chǎn)結(jié)局正常。

1.2.5 合并甲狀腺炎 甲狀腺炎2例分別于孕37周和孕39周各自陰道分娩1男嬰，Apgar評分10分，圍產(chǎn)結(jié)局正常。

2 討論

妊娠合并甲狀腺疾病是產(chǎn)科面臨的內(nèi)科合并癥之一，由于大多數(shù)育齡期婦女妊娠期都會有內(nèi)分泌的變化，加強(qiáng)和提高對其發(fā)病的認(rèn)識是很有必要的。妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道為0.2%[1]。受血液中HCG的影響，在孕10～15周甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)展到最高峰，隨后癥狀減輕甚至完全緩解，提示妊娠期間機(jī)體免疫功能變化，產(chǎn)生免疫功能增強(qiáng)。而在產(chǎn)后，部分病人出現(xiàn)免疫反跳，表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀復(fù)發(fā)或產(chǎn)后甲狀腺炎。半數(shù)以上的病人在孕中期癥狀會獲得緩解，如果妊娠20周仍有癥狀或甲狀腺素水平仍高，則需要進(jìn)行內(nèi)科治療。由于甲狀腺素水平可以直接通過胎盤影響到胎兒，因此胎兒可出現(xiàn)甲狀腺毒癥，妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)必然對胎兒構(gòu)成影響，可出現(xiàn)先天性甲狀腺功能亢進(jìn)。Mestman[2]認(rèn)為胎兒與孕婦結(jié)局直接與甲狀腺功能亢進(jìn)的程度有關(guān)，孕早期即已診斷或及時(shí)治療或甲狀腺功能亢進(jìn)危象得到控制后受孕，則母兒預(yù)后大多正常。若孕中期仍有甲狀腺功能亢進(jìn)存在，而又未及時(shí)有效的治療，則母兒的并發(fā)癥均明顯增加，在孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)妊高征、宮縮無力及產(chǎn)褥感染等，在胎兒可出現(xiàn)自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒低出生體重等，圍產(chǎn)期病死率亦受影響，如新生兒死亡率等。而在抗甲狀腺功能亢進(jìn)的治療中，首選藥物如硫脲類丙基硫氧嘧啶可有效通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，直接影響胎兒甲狀腺的發(fā)育和功能，若用藥量過小，難以控制甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀，過大則將導(dǎo)致甲狀腺腫大或甲減，造成難產(chǎn)或胎兒腦神經(jīng)發(fā)育障礙，因此在用藥治療時(shí)應(yīng)兼顧考慮母兒兩方面，原則上用小劑量控制癥狀，使之癥狀消除或有輕度的甲狀腺功能亢進(jìn)為宜[3]。本組36例甲亢孕婦中遵循上述治療原則，除1例孕早期激素水平控制不理想一直服用較大量抗甲狀腺藥物外，其余孕婦均結(jié)局正常，胎兒生產(chǎn)過程順利，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)評價(jià)均未發(fā)現(xiàn)有異常。

文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠合并甲減的發(fā)病率在1/1600～1/2000之間[4]。臨床上已清楚地認(rèn)識到甲減對胎兒發(fā)育尤其是智力發(fā)育具有相當(dāng)大的危害，合適的治療可以減少或防止甲減的危害，Brown[3]指出足量的甲狀腺素治療可以使胎兒避免如新生兒畸形或智力低下等。研究表明，只要在孕期或孕前，甲減患者堅(jiān)持服用甲狀腺素，維持甲狀腺功能至正常水平，則其新生兒無先天畸形或智力障礙。值得注意的是亞甲減所造成的危害臨床上往往容易忽視，即使是亞臨床甲狀腺功能減低的孕婦，與正常比胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)高3倍，孕34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高2倍[5]。亞甲狀腺功能減低是依靠實(shí)驗(yàn)室診斷的一種亞臨床疾病，無明顯的臨床癥狀。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清促甲狀腺素(TSH)水平升高，血清游離T4(FT4)正常。1999年Haddow(美國)檢測所[6]存儲的1987～1990年216例孕婦血清樣本，篩查出62例妊娠未經(jīng)診斷和治療的促甲狀腺素(TSH)水平升高的亞臨床甲狀腺功能減低婦女，其后代出生時(shí)新生兒篩查并非甲狀腺功能減低，但這些小孩子7歲后進(jìn)行包括智力、閱讀能力、注意力等在內(nèi)的15項(xiàng)檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)，他們較對照組(當(dāng)時(shí)促甲狀腺素水平正常的孕婦后代)IQ值平均低7分，19%的這些亞臨床甲狀腺功能減低婦女的孩子IQ得分低于85分(智力低下)。未經(jīng)診斷的甲狀腺功能減低婦女，亞臨床甲狀腺功能減低未經(jīng)治療，對其后代有不利影響，即使其新生兒篩查正常，其子代遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育仍受損害。Fisher[7]指出，新生兒甲減多散發(fā)并難以發(fā)現(xiàn)，只要孕期母親甲狀腺功能正常，并且在出生時(shí)甲減已被監(jiān)測并有效治療，新生兒都能正常發(fā)育和生長。本組10例甲減患者中除2例外，有8例診斷為亞甲減，均得到及時(shí)診斷和治療，除1例新生兒因消化道梗阻治療無效死亡外，其余患者無論病程長短均堅(jiān)持服用甲狀腺素，分娩結(jié)局正常。本組資料提示，對于其他甲狀腺疾病，如單純甲狀腺腫大、甲狀腺瘤、甲狀腺炎，無論治療與否，不影響妊娠結(jié)局。

綜上所述，甲狀腺功能的異常，即甲狀腺功能亢進(jìn)或減低，都將對圍產(chǎn)結(jié)局產(chǎn)生影響，而其中主要是妊娠期的甲狀腺功能水平，若孕期甲狀腺功能正常，則分娩過程不受影響，可娩出正常的新生兒。因此，開展對孕前及孕期母體甲狀腺功能監(jiān)測十分重要。Haddow 等[6]和Fisher[7]均提出妊娠期應(yīng)經(jīng)常評價(jià)甲狀腺功能，估計(jì)可能的甲狀腺功能異常，并監(jiān)測以前存在的甲狀腺疾病。Mestman[2]建議甲狀腺功能測試應(yīng)在診斷妊娠時(shí)及28～32孕周之內(nèi)進(jìn)行。加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健，提高對妊娠合并甲狀腺疾病的認(rèn)識和意識，并給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療，以保證正常的圍產(chǎn)結(jié)局。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-05-26)