肝移植術后合并急性胰腺炎的回顧性分析

[摘要] 目的 總結肝移植術后合并急性胰腺炎的診斷及預防治療經驗。方法 對我院2006 ~ 2009年肝移植術后合并急性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組肝移植后急性胰腺炎的發生率為5.6%(6/107)，33.3%的急性胰腺炎并發患者移植術中存在胰腺損傷。起病后診斷時間和治療時間分別為(5.1±1.1)d和(21.4±16.3)d;術后血淀粉酶和尿淀粉酶恢復時間分別為(8.0±4.1)d和(16.1±4.4)d;1例術后1個月時發現直徑3cm的胰腺假性囊腫，1例術后2個月并發感染中毒性休克和多器官功能衰竭，除此外無明確并發癥，并發癥發生率33.3%。目前5例患者健康存活，無胰腺炎復發及慢性胰腺炎出現，治愈率83.3%。1例2個月時死于感染中毒性休克、多臟器功能衰竭，死亡率16.7%。結論 肝移植術中對胰腺的騷擾是并急性胰腺炎的主要因素，診治關鍵在于早期預防、早期診斷及早期正規治療。

[關鍵詞] 肝移植; 急性胰腺炎; 診斷與治療

[中圖分類號] R657.3;R657.5+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-30-03

Acute Pancreatitis after Liver Transplantation:A Retrospective Analysis

LI Zhu LI Li RAN Jianghua ZHANG Shengning LIU Jing LI Laibang CHEN Juan

The First Department of Hepatobiliary Surgury，the First People’s Hospital ofKunming;the Ganmei Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650011，China

[Abstract] ObjectiveTo summarize the diagnosis and prevention and treatment of acute pancreatitis after liver transplantation. MethodsWe analyzed clinical data of 6 patients with acute pancreatitis after 107 liver transplantation patients in our hospital from 2006 to 2009. Results The incidence of acute pancreatitis after liver transplantation was 5.6%(6/107)，and the damage of the pancreas was found during the transplantation in 33.3%(2/6)of patients with acute pancreatitis after liver transplantation. The diagnosis time and treatment time after the onset were(5.1±1.1)days and(21.4±16.3)days，respectively. The recovery time of hemodiastase and urinary amylase after surgery was(8.0±4.1)days and(16.1±4.4) days，respectively. One case of pancreatic pseudocyst 3cm in diameter was found one month after surgery，with the complication incidence of 33.3%.One case died of toxic shock and multiple organ failure two month after surgery，with the mortality rate of 16.7%. Five cases still survived and remained healthy，and non-recurrent pancreatitis and chronic pancreatitis occurred，with the cure rate of 83.3%. ConclusionPancreas injure during liver transplant may be the most important factor for acute pancreatitis after liver transplantation. The key to control acute pancreatitis after liver transplantation is to prevent，diagnoze and regularly treat it as early as possible.

[Key words]Liver transplantation; Acute pancreatitis; Diagnosing and treating

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化內科及普外科常見的急性腹部疾病[1]，但肝移植后并發AP的報道尚少，目前缺乏相關的經驗借鑒。我院肝移植中心從2006年6月～2009年3月間共實施肝移植107例，其中6例移植術后并發AP。為了總結肝移植后并發AP的治療經驗，提高治療效果，作者對6例AP患者進行回顧性分析，發現除癥狀重、易并發感染等特征外，跟普通AP類似，肝移植術后合并AP也體現病程長、并發癥多、病死率高的特征，這對肝移植術后病人進行積極的胰腺炎預防、早期診斷及治療具有重要的臨床意義。現將診治情況報道如下。

1 臨床資料

AP按照患者影像學依據和血尿淀粉酶水平并結合文獻標準診斷[1]。107例肝移植患者中，6例并發AP，發生率5.6%。其中男性5例，女性1例，年齡42～61(48±12)歲。原發病分布:乙型肝炎并肝硬化3例，原發肝細胞癌2例，爆發性肝衰1例。其中2例患者術前發現膽總管擴張，但無胰腺疾病史，經術前腹部CT、MRI、MRA、MRCP檢查排除胰腺疾病。肝移植術式:良性肝病患者采用改良背馱式原位肝移植，肝癌患者采用經典式原位肝移植，均未進行術中血液轉流。107例患者中2例肝移植術中存在明顯胰腺騷擾情況，術后均發生AP。其中1例為二次肝移植后合并重癥AP患者，62歲。首次移植后因肝動脈吻合口狹窄、彌漫性肝內膽管纖維化狹窄實施二次肝移植術，術中因原有肝動脈供血差，使用了腎動脈水平以下的腹主動脈與供體肝動脈搭橋，搭橋動脈從胰腺體部前方人工隧道穿過，另1例肝癌患者為肝右葉巨大腫瘤向肝臟面、膈面突出生長，瘤體侵犯橫結腸與胰頭，術中從胰頭部位剝離瘤體。該患者術后1周內恢復順利，能正常進食，自第7天開始出現逐漸加重的腹脹，腸鳴音減弱，禁食后無明顯變化，血液白細胞及中性粒細胞數值正常，術后第15天因腸梗阻行急診剖腹探查術，術中發現左下腹巨大囊狀積液，術中做切開引流，因患者上腹部致密粘連、全身狀況差，無法行胰腺部位全面探查，剖腹探查術后3d行腹部CT(見圖1～4)及血尿淀粉酶檢查證實急性壞死性胰腺炎，CT胰腺炎分級[2]E級。其余4例患者術中無明確胰腺損害操作，但術中術后有2例發生過急性大出血，1例術中發生過1分鐘的短暫心跳停博。

2 治療方案

6例患者均使用皮質激素+他克莫司+嗎替麥考酚酯三聯免疫抑制方案，每日檢查1次他克莫司血藥濃度，血藥濃度術后1個月內的控制范圍為(8～15)ng/L。常規禁食2～3周，重癥病例行胃腸減壓、維持水和電解質平衡、抗生素治療。抗胰腺炎藥物方案為:奧美拉唑針40mg靜注，每日2次;奧曲肽針0.9mg/d 24h持續靜脈泵入;烏司他丁針30萬單位靜滴，每日2次，持續應用上述藥物治療，直至血淀粉酶降至正常。禁食期間經中心靜脈行TPN治療，給予足量的熱卡及蛋白。未使用血液透析治療。

3 結果

肝移植術后急性胰腺炎的發生率為5.6%(6/107)，33.3%的急性胰腺炎并發患者移植術中存在胰腺損傷。起病后平均診斷時間(5.1±1.1)d，平均治療時間(21.4±16.3)d。5例水腫型患者術后3～6d出現血淀粉酶下降，術后9～12d血淀粉酶恢復正常，平均(8.0±4.1)d;術后15～20d尿淀粉酶恢復正常，平均恢復時間(16.1±4.4)d。1例術后1個月時發現直徑3cm的胰腺假性囊腫，目前仍觀察治療，患者無明年不適癥狀，囊腫無明顯增大。另1例術后2個月并發感染中毒性休克和多器官功能衰竭，除此外無明確并發癥，并發癥發生率33.3%。目前5例患者健康存活，無胰腺炎復發及慢性胰腺炎出現，治愈率83.3%。二次肝移植術后并發重癥胰腺炎者發病2個月死于感染中毒性休克、多臟器功能衰竭，死亡率16.7%。

4 討論

肝移植術后合并AP，尤其是出血壞死性胰腺炎以及并發癥發生率，目前尚少見相關統計數據。從本組病例來看，肝移植后AP的發生率和并發癥發生率為5.6%和33.3%，明顯高于普通人群的發病率，且移植后AP的并發癥高于普通AP。但死亡率均16.7%，與普通AP無明顯差異[1]。表明只要及時規范的治療，其預后與非肝移植患者AP患者相當。肝移植術后AP的發生率明顯高于普通人群，原因可能與術中對胰腺的過度騷擾和損傷有關。本組107例肝移植患者有2例移植術中發生了胰腺局部的損傷，該2例患者術后均發生AP，占33.3%(2/6)。且其中1例為重癥胰腺炎，2個月后死于嚴重的并發癥。提示移植術中胰腺的損傷或騷擾可能是重要的AP發病因素。同樣，移植后AP的并發癥發生率明顯高于普通AP，為33.3%。提示免疫制劑的使用降低機體的免疫能力可能增加了感染中毒等并發癥的風險。文獻報道[2，3]，引起肝移植后AP的主要原因可能為:①術中出現可能的胰腺損傷;②跟目前所實施的肝移植術式有關，目前在肝移植術中不常規使用靜脈轉流，在門靜脈阻斷期間，胰腺組織同腸管一樣處于急性高度淤血狀態，局部組織缺氧，中間代謝產物增多，毛細血管損害，通透性增高導致局部組織水腫，嚴重時出血，急性淤血可導致胰腺實質細胞的變性，嚴重時發生壞死，也可導致微血管內血栓形成。目前我中心的無肝期多在1～2h之間，特殊情況下，由于手術操作困難或者門靜脈肝靜脈吻合開放血流后出現明顯狹窄扭曲等需阻斷門靜脈行再次吻合，無肝期可延長至2h以上，術中門靜脈阻斷時間越長對胰腺損傷的程度就越重;③術中術后循環系統不穩定，若術中術后發生過心跳短時間停博、大量出血及感染等導致的休克均可引起胰腺組織灌注不良，胰腺實質細胞損傷，術后出現胰腺炎，本組中1例術中發生過心跳停搏;④術中膽道損傷，肝移植術中在吻合膽道前多需使用膽道探子或通液證實膽總管下端通暢，若操作粗暴可導致膽總管下端開口處損傷，術后膽總管下端開口部位水腫，膽道張力高，膽汁逆流入胰管引起膽源性胰腺炎，同樣若患者原發病為膽道結石所致的肝硬化，術中膽總管下端結石殘留，術后也可導致膽源性胰腺炎。

非移植患者發生AP時，一般72h可以根據血尿淀粉酶、影像資料和臨床表現得到確診，實驗室指標也多會在1周左右恢復正常[4]。但本組數據還顯示，肝移植后AP的診斷時間、治療時間和血、尿淀粉酶的恢復時間分別為(5.1±1.1)d、(21.4±16.3)d、(8.0±4.1)d和(16.1±4.4)d，均明顯常于非移植患者AP。究其原因可能為肝移植術后由于應用免疫抑制劑，特別是術后1周內持續使用大量激素沖擊治療，患者體內的炎癥反應被抑制，此階段合并AP往往沒有明顯癥狀，僅僅表現為低熱、輕微腹脹、中腹部疼痛等，很難與肝移植術后腸道功能未恢復時的腹脹腹痛相鑒別，再加上肝移植術后早期患者多臥床休息，行動不便，一般不做常規腹部CT掃描，床旁B超由于胃腸內氣體干擾對胰腺的檢查受到限制。因此，對肝移植術后早期合并胰腺炎應提高警惕，必要時常規每日監測患者的血、尿淀粉酶水平來進行早發現、早診斷。

綜上所述，術中應盡可能避免對胰腺及膽總管下端的損傷性手術操作，縮短門靜脈阻斷時間及術中術后穩定患者的循環系統是預防肝移植術后并發急性胰腺炎的積極措施。一旦胰腺炎發生，早診斷、及早和規范的治療是減低死亡率和并發癥的關鍵。

[參考文獻]

[1] 吳孟超，吳在德. 黃家駟外科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2008:1832- 1835.

[2] Lupo L，Pirenne J. Acute-pancreatitis after orthotopic liver transplantation[J]. Transplant Proc，1997，29(1-2):473.

[3] 沈中陽，劉懿禾. 肝移植術后合并急性胰腺炎的治療體會[J]. 中國危重病急救醫學，2006，18(3):184.

[4] 李果珍. 臨床CT診斷學[M]. 北京:中國科學技術出版社，1994:234.

(收稿日期:2009-10-11)