子宮背帶式縫合術治療剖宮產產后出血32例

[摘要] 目的 探討子宮背帶式縫合術在治療剖宮產產后出血中的應用價值。方法 觀察組32例剖宮產術中宮縮乏力性出血病例采用子宮背帶式縫合術治療，配對選擇32例剖宮產術中宮縮乏力性出血病例采用傳統方法治療，作為對照組，在手術時間、產后出血量、產褥病率以及治療效果等方面對比兩組術式的差別。結果 觀察組病例治療后臨床效果顯著，其手術時間、產后出血量、產褥病率以及有效率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，無一例因血液循環不良或再出血而再次手術或子宮切除，無并發癥發生，子宮復舊、月經復潮時間無異常。結論 子宮背帶式縫合術具有操作簡單、止血迅速及安全易行等諸多優點，是治療剖宮產產后出血行之有效的外科止血方法。

[關鍵詞] 背帶式縫合; 產后出血; 剖宮產

[中圖分類號] R719.8;R714.46+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-152-02

產后出血是分娩期嚴重并發癥之一，是產婦四大死亡原因之首，其發生率為2%～11%，全世界每年有超過125 000名產婦因產后出血死亡。患者出現產后大出血時，怎樣及時、有效的止血一直困擾著廣大產科臨床醫生。為搶救孕產婦生命往往在常規治療無效的情況下行子宮切除術，造成患者完全喪失生育功能，并且由此引起一系列生理上的變化，影響其生活質量，因此選擇一種快速、簡便、有效、適當的處理產后出血方法，一直為廣大婦產科醫生所關注。我院從2005年1月～2009年1月采用子宮背帶式縫合法治療剖宮產子宮弛緩引起的產后出血32例，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇剖宮產術中宮縮乏力性出血32例為觀察組，年齡21～32歲。均在實施剖宮產術時出現子宮弛緩。經積極輸液、輸血、止血、給予宮縮劑、按摩子宮等治療無效，急行子宮背帶式縫合止血;選取2005年1月以前剖宮產宮縮乏力性出血32例為對照組，兩組在年齡、孕周及孕產次上無明顯差異。所有病例均采用腰硬聯合麻醉和子宮下段橫切口剖宮產，無子宮、附件合并癥，新生兒出生體重2700～4800g，剖宮產指征包括重度子癇前期、雙胎妊娠、巨大兒、羊水過多、剖宮產史、前置胎盤、產程延長或停滯，兩組剖宮產指征差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術中表現為胎盤娩出后即發生大出血，繼而子宮呈“軟袋”狀改變。

1.2 方法

1.2.1 觀察組采用紗布墊壓迫、按摩子宮、藥物治療，觀察5～10min均無效，立即實施子宮背帶式縫合術。將子宮托出腹腔，雙手加壓按摩觀察出血控制情況，以估計使用此種縫合法成功的可能性。如果子宮出血能被控制，則按如下程序操作[1]:用帶有2號絡制腸線或1號可吸收縫線的70mm圓針，從子宮切口右下緣下方3cm，并距右側縫3cm處穿入子宮。此針在子宮切口上緣上方3cm，并距側緣約4cm(因為子宮上段漸變寬)處穿出。帶針的腸線越過宮底，并壓在距右宮角約3～4cm的宮底處。被送到后側的針線在與前側進針點同一水平處垂直地穿入子宮后壁。由助手盡力壓迫，幫助拉緊腸線，從后壁在與右側相應的標志處穿出。穿到后方的腸線像右側一樣垂直地繞過宮底與前方，壓在左側宮底，并將針線在與右側相對應處穿入宮腔，再在前方距切口左下緣下放3cm處出針。用兩手加壓拉緊腸線兩端，盡可能避免損傷而達到加壓目的，在這樣的壓迫下，檢查子宮出血是否被控制。如果獲得了良好的止血效果，即可由助手壓迫子宮，術者將腸線打4~5個結，以確保張力。最后按常規方法關閉子宮切口與腹壁。

1.2.2 對照組采用按摩子宮，熱鹽水紗布墊壓迫出血部位，宮體、靜脈應用縮宮素，靜脈應用止血藥物，出血部位8字縫合，按傳統術式行雙側子宮動脈上行支結扎及宮腔填塞紗條。

1.3 療效評定標準[2]

有效:陰道流血量≤50mL/h，子宮收縮良好，質硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩，尿量正常;無效:陰道流血量>50mL/h，子宮收縮不良或頑固性子宮收縮乏力，質軟，出血不能控制，生命體征惡化，尿量<30mL/h或無尿。

1.4 統計學處理

數據以均數±標準差(χ±s)表示，用SPSS13.0 軟件對數據進行統計學分析處理。觀察組與對照組兩組之間的數據采用配對t檢驗，P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間及產后出血量

觀察組平均手術時間62.32min，對照組平均手術時間79.25min;觀察組產后平均出血量864mL，對照組產后平均出血量1356mL，兩組對比在手術時間、產后出血量方面差異有高度統計學意義(P<0.01)，見表2。觀察組術中及術后14例接受輸血治療(占43.75%)，輸血量400~1200 mL;對照組術中及術后21例接受輸血治療(占65.63%)，輸血600~2400mL。

2.2 臨床療效

觀察組32例經子宮背帶式縫合術治療后均有效，縫合時間為3~6 min。其中30例縫合完成即迅速止血，2例縫合完成后仍有少量活動性出血，持續30~50min停止，無一例因血液循環不良或術后再出血而行剖腹探查或行子宮切除。對照組32例中，4例單行雙側子宮動脈上行支結扎術，25例雙側子宮動脈上行支結扎術同時行宮腔填紗，另有3例行子宮動脈結扎加宮腔填紗無效，而行子宮次全切除術。觀察組的有效率(100%)與對照組(90.63%)比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 術后恢復及隨訪

兩組術后常規給予肌內注射宮縮劑和使用抗生素防治感染，觀察組產褥病4例;對照組產褥病10例，其中4例體溫≥39.0℃，觀察組產褥病率(4/32)與對照組(10/32)比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組術后惡露排出無異常，無并發癥發生，切口均甲級愈合。觀察組平均住院6d，對照組平均住院9.5d。觀察組產后42d復查時體檢及B超檢查未發現異常，隨訪3～12個月無遠期并發癥發生，月經復潮時間平均112(85～169)d，經量中等，無痛經。

3 討論

子宮背帶式縫合法治療子宮弛緩性產后出血的基本原理為減少盆腔動脈壓;機械性縱向擠壓子宮平滑肌，使子宮壁的弓狀血管有效地被擠壓，血流明顯減少減緩;局部加壓后易于使血流凝成血栓而止血;同時因血流減少，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇，使血竇關閉而持續止血。在行子宮背帶式縫合術之前，用雙手壓迫子宮，然后觀察子宮出血能否被控制，這一步驟是決定施行本手術能否成功的關鍵。如果雙手壓迫達到止血目的，則手術的要點在于拉緊縫線，使子宮能被扎緊，而在拉緊縫線時要注意用力的方向，須垂直于子宮壁的平面，不要斜向拉拽，以免充滿血竇的子宮壁在拉緊縫線時損傷，造成縫合處出血。縫合后打結要牢靠，以免縫線松脫影響手術效果。術后需再次檢查陰道出血是否確已被控制。各種原因引起的產后出血，過去常用的急救方法是在抗感染、止血、應用大劑量宮縮劑、搶救休克的同時行清宮術、按摩子宮、宮腔紗條填塞等。大部分患者經以上處理可治愈，但極少數患者需行髂內動脈結扎、動脈栓塞、甚至子宮切除[3]。在基層醫院能做剖宮手術的醫師不一定能迅速準確地找到髂內動脈，且髂內動脈結扎對盆腔臟器的血運有一定影響。同樣動脈栓塞術在基層醫院也難開展，而子宮的切除是以器官的喪失為代價，并且由此可引起一系列生理上、心理上的變化，影響患者的生活質量。子宮背帶式縫合逐漸成為近年來治療產科大出血的有效止血手段。同樣適用于經陰道分娩后出現的子宮弛緩性產后出血。

子宮背帶式縫合術治療剖宮產產后出血的臨床療效評價 目前尚無一種絕對有效的方法，能夠預測和處理剖宮產產后出血，宮腔紗條填塞的缺點是感染及再次出血，若操作不當易造成宮腔內繼續出血而陰道不流血的止血假象。子宮動脈及髂內動脈結扎控制出血的有效率僅42%，側支循環建立后仍有再出血的可能性，而且此種手術的創傷較大，技術要求高。近年來開展的導管動脈栓塞術，多數醫院因條件所限無法進行。當上述方法無效時，切除子宮是挽救產婦生命的唯一措施。但切除子宮不僅破壞盆腔解剖結構，使育齡女性永久喪失生育功能，而且切除子宮還影響卵巢的血供和內分泌功能，繼而出現卵巢早衰，導致冠心病的發病率增高及圍絕經期綜合征、骨質疏松癥的提早出現，嚴重影響了婦女的身心健康。因此，對于生育年齡的婦女設法保留子宮尤為重要。l993年至今，國外多篇文獻報道應用子宮背帶式縫合術成功治療宮縮乏力性產后出血，僅1例失敗[4]，避免了子宮切除、輸血以及發生DIC的可能，術后隨訪未見并發癥的發生，且有術后再次成功生育的病例報道[5]。本研究結果表明，觀察組采用子宮背帶式縫合術操作安全簡便、無需特殊器械和手術技巧，手術時間明顯縮短，止血效果迅速、可靠、持久，可避免切除子宮和希恩綜合征等不良結局的發生。在宮縮乏力性產后出血早期正確應用，還可減少出血和避免輸血、醫源性感染等并發癥。觀察組患者平均住院6d，不增加醫療費用，既挽救了患者生命又最大限度地保留了生育功能。隨訪表明，應用此術式不影響月經來潮，無痛經，子宮復舊好，未發現腸管嵌頓和異物殘留等并發癥，保證了患者的生活質量。子宮背帶式縫合術適用于治療產后出血，特別是嚴重宮縮乏力性出血，而且便于在基層醫院的推廣應用。

綜上所述，子宮背帶式縫合術與其他止血方法比較，具有操作簡單、手術時間短、止血迅速可靠、損傷小、恢復快、副反應小及保留子宮等優點，是處理子宮弛緩引起產后出血的很好的選擇。

[參考文獻]

[1] B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage，an alternative to hysterectomy five cases reported[J]. Br J Obstet Gynaecol，1997，104(3):372- 375.

[2] Condous GS，Anllkumaran S. Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage[J]. J Obstet Gynecol Can，2003，25(11):931-936.

[3] 豐有吉. 婦產科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2002:199-203.

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[5] Tsitlakidis C，Alalade A，Danso D，et al. Ten year follow-up of the effect of the B-Lynch uterine compression suture for massive postpartum hemorrhage[J]. Int J Fertil Womem Med，2006，51(6):262-265.

(收稿日期:2009-06-06)