應用腓腸神經營養血管皮瓣逆行修復足跟及踝部軟組織缺損

[摘要] 目的 探討腓腸神經營養血管蒂逆行島狀筋膜皮瓣修復足跟、踝部肌腱、骨外露創面軟組織缺損的應用。方法 21例足跟、踝部軟組織缺損，應用腓腸神經營養血管蒂逆行島狀筋膜皮瓣修復的方法進行創面修復。結果 本組21例術后皮瓣血運良好，19例成活，2例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后愈合;隨診6個月～1年，皮瓣質地、膚色良好，外觀及功能滿意。結論 腓腸神經營養血管皮瓣是修復踝部及足跟部軟組織缺損的理想方法。

[關鍵詞] 腓腸神經; 營養血管筋膜皮瓣; 軟組織缺損

[中圖分類號] R681.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-111-02

足跟及足踝部軟組織缺損在臨床中經常遇到，因組織解剖和功能特點，其骨質與皮膚相鄰，皮下組織少，缺損后常伴有骨骼、肌腱外露及感染，修復相當困難。肌腱、骨外露創面常需要軸型皮瓣進行修復。但在皮瓣修復的同時也損害了肢體的主要供血血管，使應用受到一定限制。我們根據下肢皮膚、筋膜的血供結構特點，設計應用腓腸神經營養血管蒂逆行島狀筋膜皮瓣修復足跟、踝部肌腱、骨外露創面。2003～2008年我們采用腓腸神經營養血管皮瓣逆行修復足跟、踝部軟組織缺損21例，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男15例，女6例;年齡4～40歲;均為足跟或外踝軟組織缺損。損傷原因:①車禍傷10例;②慢性潰瘍6例;③機器傷5例。缺損面積3cm×3cm～10cm×12cm，外傷病例均有跟腱骨骼外露。

1.2 方法

(1)皮瓣設計:根據創面清創后軟組織缺損范圍，設計皮瓣面積和形態，取外踝至跟腱連線中點與腘窩中點連線為皮瓣的軸心線，外踝上5～6cm處為皮瓣的旋轉點，沿軸線設計適宜皮瓣[1]，盡量將皮瓣設計在小腿后側中線上1/3處。見圖1。(2)皮瓣的切取:沿皮瓣設計線切開皮瓣近端，尋找到小隱靜脈及腓腸神經后，結扎近端小隱靜脈及皮動脈，于深筋膜下由近端向遠端解剖掀起皮瓣，形成遠端為蒂部的逆行島狀筋膜皮瓣，蒂部包含腓腸神經及小隱靜脈并保留3～4cm寬的筋膜[2]。皮瓣通過皮膚切開明道移至受區，供區游離植皮覆蓋閉合，若寬在3cm左右可直接縫合。見圖2、圖3。

2 結果

本組21例術后皮瓣血運良好，19例成活，2例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后愈合，隨診6個月～1年，皮瓣質地、膚色良好，外觀及功能滿意。見圖4。

3 討論

腓腸神經營養血管蒂逆行島狀筋膜皮瓣的解剖學基礎:皮神經的血管構筑與皮膚血供密切相關，皮神經旁血管網與神經皮穿支及神經內血管廣泛吻合組成皮神經血管軸，據此可以設計帶血供的島狀皮瓣。腓腸神經有腓腸中間皮神經及腓神經交通支在小腿中1/3或下1/3交匯匯成。腓腸神經的營養血管:主要有腘窩中間皮動脈降支與神經伴行向下，在營養神經的同時，于小腿中、下2/3發出許多皮支營養小腿后側皮膚，在小腿下1/3段有腓動脈肌間隙穿支在深筋膜與之吻合成血管網絡，營養小腿下部皮膚，小隱靜脈與腓腸神經相伴行，腓腸神經營養血管走行與兩者之間和腓動脈最低的吻合支在外踝上5～6cm處[3]。

該皮瓣的優缺點:優點是①血管蒂部恒定、變異少，解剖表淺，不需吻合血管，手術操作簡單;②血供可靠，靜脈回流充分，不犧牲主干動脈，對供區損傷小;③可獲較長的血管神經筋膜蒂，旋轉靈活，供區設計在小腿后上1/3處，可切取較大的逆行筋膜皮瓣。缺點是損傷腓腸神經，其支配的足跟外側皮膚感覺障礙，并可能形成痛性神經瘤。

保護筋膜皮瓣血液循環的措施:①切取皮瓣時應在深筋膜下間隙進行銳性解剖，完整包含筋膜血管網及皮神經于皮瓣;②切取皮瓣的形態應與創面一致并面積應略大于創面15%左右，才能很好修復覆蓋創面，避免縫合時皮瓣存在張力[4];③皮瓣蒂部必須保留3～4cm寬的筋膜，以保護腓腸神經營養血管免受損傷，同時增加對皮瓣的血供并有利于回流[5]。④皮瓣蒂部采取明道轉移，以預防蒂部受壓影響血供，有利于皮瓣成活[5]。足跟及足踝部因外傷或燒傷常導致皮膚軟組織缺損，甚至合并骨骼及肌腱外露，如果缺損不大，部位不遠，可采用內踝上皮支皮瓣或小腿外側皮瓣修復，但轉移距離有限，交腿皮瓣因住院時間長，患者痛苦多，不經常使用;而游離皮瓣，大小部位隨意性大，但要求較熟練的顯微技術，又有一定的失敗率，一般的醫院不易開展。腓腸神經營養血管皮瓣具有解剖恒定、不犧牲重要血管及不需要吻合血管、切取方便、技術容易掌握、修復范圍較廣、皮瓣較薄等優點，是修復踝部及足跟部軟組織缺損的理想方法。

[參考文獻]

[1] 蔡錦芳，丁自海，陳中偉. 顯微足外科學[M]. 濟南:山東科技出版社，2002:243.

[2] 柴益民，林崇正，陳漢東. 吻合淺靜脈的逆行皮神經營養血管皮瓣的應用[J]. 中國修復重建外科雜志，2001，15(4):217-218.

[3] 鐘世鎮，徐達傳. 顯微外科解剖學基礎[J]. 北京:科學出版社，1995:206-208，34.

[4] 陳瑞光，葉偉雄，吳勁風，等. 逆行腓腸神經營養血管島狀皮瓣的臨床應用[J]. 中國修復重建外科雜志，2000，14(4):220-222.

[5] 林松慶，張發惠. 低旋轉點腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣修復踝足部軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志，2005，28(2):22-24.

(收稿日期:2009-09-11)