左向右分流先天性心臟病患兒出院后護理干預對心功能的影響

[摘要] 目的 探討左向右分流型先天性心臟病患兒出院后護理干預對心功能的影響。方法 對A(干預組1)、B(干預組2)、C(對照組)三組患兒出院后建立門診檔案，并定期復查，各組患兒用藥情況均在醫生指導下進行。A、B兩組嚴格按照醫生指導下控制液體攝入量:A組(60～80)mL/(kg·d)、B組(80~100)mL/(kg·d)、C組按自然攝入量(120～150)mL/(kg·d)。三組出院后均采用電話隨訪或患兒來院就診的方式，由護士對患兒用藥、喂養和護理等方面進行干預，持續半年后對A、B、C三組患兒的心功能情況、再住院率、死亡率進行評估。結果 干預組1(A組)半年后心功能≥Ⅱ級發生率、再住院率及死亡率明顯低于對照組(C組)，差異有顯著性(χ2=10.09、P<0.01，χ2=6.65、P<0.05，χ2=4.35、P<0.01);干預組2(B組)心功能≥Ⅱ級的發生率和再住院率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.69、P<0.05，χ2=4.37、P<0.01)，而兩組的死亡率比較，差異無顯著性(χ2=1.63、P>0.05)。結論 對左向右分流型先天性心臟病患兒出院后進行有效的護理干預，對改善其心功能、降低其住院率及死亡率有較大意義。

[關鍵詞] 先天性心臟病; 左向右分流; 兒童; 護理干預; 心功能

[中圖分類號] R725.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-64-02

先天性心臟病(CHD)是小兒最常見的心臟病，國外調查資料提示，CHD的發病率在存活產嬰兒中為4.05%～12.3%[1]，如未經治療，約1/3的患兒在生后1個月內因病情嚴重和復雜畸形而夭折。近年來小兒CHD的診治研究取得了很大發展，CHD的手術治療已成為CHD患兒根治的重要手段。然而，由于CHD患兒抵抗力差，尤其是左向右分流型CHD患兒因肺血多而反復肺炎，使病情加重，從而失去手術治療的機會，因此對CHD患兒出院后的護理干預在提高患兒生活質量、減輕病情、減少發病次數、改善預后、爭取手術根治等方面起著重要作用。我院對2006年10月～2008年4月出院的CHD患兒進行出院后護理干預，尤其對液體攝入量的控制(包括吃奶量)，取得了滿意的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年10月～2008年4月我院收治的CHD患兒，并將其隨機分成A(干預組1)、B(干預組2)和C(對照組)三組。A組80例，其中男54例，女26例，男︰女為2.1︰1;年齡最小1個月，最大10個月，平均(4.1±2.1)個月，房間隔缺損(ASD)38例，室間隔缺損(VSD)16例，動脈導管未閉(PDA)6例，ASD+ PDA 8例，ASD+VSD 12例;平均體重(5.6±2.4)kg。B組50例，其中男28例，女22例，男︰女為1.9︰1;年齡最小1個月，最大13個月，平均(4.22±2.0)個月;ASD 16例，VSD 20例，PDA 5例，ASD+PDA 3例，VSD+PDA 2例，ASD+VSD 4例，平均體重(5.9±2.5)kg。C組60例，其中男40例，女20例，男︰女為2︰1;年齡最小1個月，最大12個月，平均(4.0±1.9)個月;ASD 27例，VSD1 4例，PDA 5例，VSD+PDA 2例，ASD+PDA 6例，ASD+VSD 6例;平均體重(5.8±2.2)kg。兩組間的年齡、性別、體重、先天類型及心功能分級比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

對A、B、C三組患兒出院后建立門診檔案并讓其定期復查。各組患兒用藥情況均在醫生指導下進行。A、B兩組嚴格按照醫生指導控制液體攝入量:A組為(60～80)mL/(kg·d)，B組為(80～100)mL/(kg·d)，C組按自然攝入量:(120～150)mL/(kg·d)，三組出院后均采用電話隨訪或患兒來院就診的方式，由護士對患兒進行全面評估，對用藥、喂養和護理等方面進行護理干預。出院后前3個月每2周干預1次，后3個月每月干預1次，持續干預半年后對A、B、C 三組患兒的心功能情況、再住院率、死亡率進行再評估。

1.3 數據處理

應用是SPSS10.0軟件進行處理，連續性資料用χ±s表示，并進行差方分析，計量資料用t檢驗，計數資料用百分比表示;采用χ2檢驗。

2 結果

對三組患兒心功能情況、再住院率及死亡率進行比較。對照組(C組)半年后心功能≥Ⅱ級發生率、再住院率及死亡率分別為68.3%、38.3%、13.3%;干預組1(A組)在以上三方面發生率分別為41.3%、18.8%、7.5%，明顯低于對照組，差異有顯著性(χ2=10.09，P<0.01、χ2=6.65，P<0.05、χ2=4.35，P<0.01);干預組2(B組)心功能≥Ⅱ級的發生率和再住院率分別為42.0%、20.0%，明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.69，P<0.05、χ2=4.37，P<0.01)，而B組的死亡率為8.0%，與對照組比較差異無顯著性(χ2=1.63，P>0.05)。而對A、B兩組的心功能≥Ⅱ級的發生率、再住院率及死亡率進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。心功能分級按修改的紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級法[2]進行分級。

3 護理

3.1 飲食護理

由于小兒心臟代嘗功能較差，尤其是新生兒和小嬰兒，因心臟肌絲少，心臟收縮性差，心室順應性小，當增加前負荷時，心臟擴大，貯備力差，每搏出量增加就不明顯[3]，容易導致心功能不全，而心功能不全的惡化是導致患兒再住院及死亡的重要因素，左向右分流型CHD患兒更是如此。而液體攝入量的增加，會明顯增加患兒心臟前負荷，加重心衰，同時由于肺血多，肺水腫難以控制，患兒反復肺炎，使病情惡化，導致患兒再住院率及死亡率增加。本研究表明，對左向右分流型CHD患兒進行液體攝入量控制，可明顯降低患兒心功能惡化的發生率、再住院率及死亡率，延緩左向右分流型CHD患兒心衰的惡化，為CHD患兒的手術根治爭取更多的時間。因此、對其飲食護理，尤其對患兒液體攝入量(包括吃奶量)的控制顯得尤為重要:①嚴重控制水攝入量(包括吃奶量)以減輕心臟前負荷，心功能Ⅳ級者，水攝入量控制在(60～80)mL/(kg·d)，心功能Ⅱ～Ⅲ級者水攝入量控制在(80～100)mL/(kg·d)，少量多餐，避免心臟負荷過重加重心衰。 ②低鹽飲食，避免血流中Na+濃度過高引起水、鈉潴留，增加心臟負荷，導致心力衰竭。

3.2 心功能的維護

心力衰竭時，水鈉潴留和體液由細胞內向細胞外轉移增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活以及血管緊張素Ⅱ的分泌增加[4]，轉換酶系統激活，對CHD患兒的藥物治療是治療成功的關鍵。因此對出院的CHD患兒必須督促其繼續在醫生指導下口服強心、利尿藥物(如地高辛酏劑、雙氫克尿塞等)、轉換酶抑制劑(如卡托普利)，醛固酮抑制劑(如螺內酯)直至手術治療后3～6個月。指導患兒家長正確記錄24h出入量。

3.3 預防呼吸道感染

呼吸道感染是導致CHD患兒病情加重的重要原因，由于左向右分流型CHD患兒肺血多，機體抵抗力差，易患感冒并發展成支氣管肺炎使心衰加重。因此，在日常生活中要從以下幾個方面預防感冒，①加強鍛煉:家長應根據患兒自身情況進行適宜的活動，逐步適應環境，循序漸進。②避免受涼:因氣候變化及時增減衣服，盡量不要做劇烈活動、以防大量出汗、入睡后受涼，由于先心患兒容易出汗、宜給患兒勤換衣服。③在感冒流行期間，尤其是冬季氣候變化大的情況下，要減少外出，更不要去人群聚集的公共場所，以防交叉感染。④父母及家人如有感冒者.應及時采取防護措施，戴口罩，勤洗手，必要時可與患兒隔離，以免傳染給患兒。⑤保持室內空氣新鮮，勤開窗通風.冬季宜選擇中午陽光較好的時候開窗通氣為好，空氣應保持一定的濕度。⑥一旦出現發熱、咽紅、鼻塞、流涕等感冒癥狀時要及時到醫院就診，以防感冒引起其他并發癥或誘發急性心衰。

[參考文獻]

[1] 楊錫強，易著文. 兒科學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2003:324-325.

[2] 楊思源. 小兒心臟病學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，2000:475.

[3] 王迪潯，金惠銘. 人體病理生理學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，2002:897.

[4] Gori T，Parker JD. Nitrate tolerance:aunifying hypothesis[J]. Circuition， 2002，106(19):510-513.

(收稿日期:2009-10-26)