延期妊娠臨床處理選擇的探討

[摘要] 目的 探討延期妊娠引產時機及方式的選擇對產婦剖宮產率、并發癥率及新產兒窒息率等的影響，為臨床處理選擇提供參考，以期有效減少剖宮產率及分娩并發癥。方法 對本院2006年1月～2008年1月收治382例孕41～41+6周、無妊娠合并癥及并發癥的產婦分成兩組，一組予引產(205例):如宮頸評分≥7分，予人工破膜引產;如宮頸評分≤6分，予催產素引產;另一組為自然臨產組(177例):即在嚴格監護下等待自然臨產，將兩組的母兒結局進行統計學分析比較。結果 引產組較自然臨產組剖宮產率有明顯增加，差異有顯著性(P<0.05)，其他母兒并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。結論 對于無妊娠合并癥及并發癥的延期妊娠，在現有多種手段對胎兒進行密切監護的條件下可以等待自然臨產。

[關鍵詞] 延期妊娠; 引產; 母兒并發癥

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-01-03

Clinical Management of Delayed Pregnancy

TANG Huaiyun ZHANG Zhiping

Department of Obstetrics and Gynecology，Lianyungang Municipal Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangsu Province，Lianyungang 222001，China

[Abstrat] ObjectiveTo explore the effects of the suitable induction time and manner in delayed pregnancy(41 weeks) on cesarean section rate，complication rate and the asphyxia rate of new births in an effort to effectively reduce the cesarean section rate and obstetric complications. MethodsWe divided into two groups 382 cases 41~41+6 week pregnants in our hospital from Jan 2006 to Jan 2008，with no pregnancy complications，one group was induced labor group 205 cases:if the cervical score ≥7 points，induction of labor was prepared by artificial rupture of membrane;if the cervical score ≤6 points，induction of labor was prepared with oxytocin)and the other was natural labor group(177 cases:waiting for natural labor by strict monitoring). The outcomes of the two groups were statistically analyzed and compared. ResultsThe cesarean section rate was significantly increased in the induced labor group compared with natural labor group，with a significant difference(P<0.05)，and there was no significant difference in the maternal and fetal complications between the two groups(P>0.05). ConclusionWaiting for natural labor is possible due to many existing means of strict monitoring in delayed pregnancy.

[Key words]Delayed pregnancy; Induced labor; Maternal and fetal complications

過期妊娠對母嬰的危害早已被公認，并得到孕婦和產科醫生的關注，其發生率占妊娠總數的3%～15%，是胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、過熟綜合征、新生兒窒息、圍產兒死亡及巨大兒的重要原因[1]，為降低圍產兒的病死率，應加強產前監測和及時處理，因此現在較多醫院產科均采取達孕41周即予引產，以減少過期妊娠的發生。本文分析2006年1月～2008年1月本院收治延期妊娠產婦382例的回顧性觀察研究資料，探討臨床處理選擇即引產時機與母兒結局的關系，以期提供減少母嬰并發癥的較佳臨床處理方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2006年1月～2008年1月我院共住院分娩9000余例，選擇其中入院孕周為41～41+6周，孕周核實無誤，單胎，頭位，無妊娠合并癥及并發癥，排除巨大兒及胎兒生長受限的產婦。

1.2 診斷標準

凡平時月經周期規則，妊娠達到或超過41周尚未分娩者，稱為延期妊娠;達到42周者為過期妊娠。而對于月經周期紊亂，末次月經記不清，哺乳時妊娠等情況據早期B超推算孕周。

1.3 方法

1.3.1 資料分組 引產組(205例)如宮頸評分≥7分，予人工破膜引產，2h后無規則宮縮加用催產素2.5U+0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注;如宮頸評分≤6分，直接予催產素2.5U+0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注引產; 對照組(177例):在嚴格監護下等待自然臨產。

1.3.2 觀察指標 (1)常規作B超檢查，了解胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、胎盤成熟度及羊水量。(2)自數胎動。(3)行電子胎兒監護(NST或OCT)，每2～3天一次。(4)監測血雌三醇定量。

1.3.3 治療方法 (1)引產組:初產婦常規予骨盆內測量，宮頸Bishop評分，評分大于等于7分者行人工破膜引產，計錄羊水性質及量，2h后無規則宮縮加用催產素2.5U+0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注并行OCT實驗。如宮頸Bishop評分小于7分者，予催產素2.5U+0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注誘導宮縮，并行OCT實驗，如OCT陽性剖宮產術結束妊娠。(2)自然引產組:初產婦常規予骨盆內測量無異常后，順其自然等待自然臨產，監測NST，血雌三醇及羊水量，在上述嚴密觀察下繼續妊娠，如有異常及時終止妊娠。

1.3.4 主要分析指標

(1)宮頸Bishop評分與引產結局見表1。

(2)對母兒的影響見表2。

1.3.5 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 宮頸Bishop評分與引產結局的關系

比較宮頸Bishop評分≤5分組、5～6分組、≥7分組引產結局包括引產失敗、剖宮產及急產的差異，宮頸評分與引產失敗率及剖宮產率呈負相關，差異有統計學意義(P<0.05)。而急產率與宮頸成熟度無顯著關系(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組母兒結局的比較

引產組較自然臨產組的母兒結局中除剖宮產率有顯著差異外，其他如產后出血、陰道助產、羊水糞染、新生兒窒息等發生率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

3 討論

長久以來過期妊娠被認為與母兒并發癥風險增高有關，孕42周后出生的嬰兒分娩期及早期新生兒死亡率明顯增加，還存在胎兒過熟綜合癥、巨大兒、新生兒產傷等風險增加。對于母體，一方面，母親的焦慮增加，失去了自然分娩的信心;另一方面，手術產、出血和心理性疾病增加。以上危害促使產科醫生臨床上積極減少過期妊娠的發生，而如何最大程度減少母兒并發癥，孕41周后臨床處理選擇方法和時機值得探討。

是采取積極的措施于41周引產，還是采取保守方法嚴密監測胎兒等待自然臨產，尚存在爭議。Maly等報道，孕周達到41周積極采取引產方法與期待到42周后分娩的結果比較，新生兒病死率、新生兒出生評分和剖宮產率均無明顯區別，而引產率則明顯增加，故認為在41周就采取引產方法干預妊娠并非良策。[2]林建華認為，在多手段的胎兒監護下，即使孕周達到或超過42周，除了巨大兒發生率增加外，其他母嬰疾病發生率并沒有明顯增加，可以等待宮頸逐漸成熟[2-3]。而Errol R 等綜合分析比較了孕41周與過期妊娠的并發癥率、剖宮產率、胎吸率及圍產兒并發癥率等情況，建議以孕41周引產為妥，目前大部分國家和地區采用在孕41～42周間引產[4]。

3.1 引產成功率與宮頸成熟度、引產方法的關系

引產成功與否很大程度上取決于引產前宮頸的成熟度、引產方法。Bishop評分用于評價宮頸的容受度，同時考慮宮頸的特性和頭的位置，本文對引產前的產婦均作了Bishop評分，評分≥7分者引產成功率明顯增加(P<0.05)。臨床上最常用的兩種引產方法為人工破膜和催產素引產。本研究還分析了182例宮頸Bishop評分6～7分41～42周產婦資料，105例予人工破膜聯合必要時催產素引產，77例予單純催產素引產，前者的引產成功率明顯增加，而引產需時亦明顯縮短，減少了產婦的住院天數及費用。

3.2 引產與母兒并發癥

孕41周后引產的初衷是為了減少過期妊娠所導致的母兒并發癥，但引產本身是有潛在危險的產科干預操作，其風險有:引產失敗需剖宮產或引產無顯效使產婦失去信心致社會因素剖宮產，子宮過度刺激導致胎兒慢性缺氧，產次較多者致子宮破裂，低位人工破膜者引起臍帶脫垂或感染等。因此掌握引產指征尤其重要。本文引產組與觀察組的母兒各項并發癥發生率比較并無顯著差異(P<0.05)。本文認為對胎兒實施充分的監護下，等待自然臨產是安全的，如果監護過程中出現胎心監護異常或羊水量進行性減少或胎盤功能進行性下降，則需積極處理。

3.3 引產與產婦心理

分娩三要素中，精神因素越來越受到關注，因此產婦的心理因素也受到產科醫生的重視。產婦應充分了解引產的利弊，避免無指征引產。

引產可導致產婦提前進入焦慮狀態，而且國內醫院未完全達到家庭化待產，引產產婦過早進入待產環境造成對分勉的恐懼。

戚紅、邊旭明等通過研究發現:引產過程中增加了引產藥物和操作的費用，引產監護的費用，增加了住院天數和床位費用[5]。

總之，對于無妊娠合并癥及并發癥的延期妊娠，在現有多種手段對胎兒進行密切監護的條件下，等待自然臨產，特別是宮頸未成熟的產婦避免給予過早干預，相信自發臨產是強有力而有效的機制。除有充分的引產指征，也需在與產婦有效的溝通后，選擇相對安全而恰當的引產方法，最大程度減少分娩并發癥。

[參考文獻]

[1] 樂杰. 婦產科學[M]. 第7版. 北京:人民衛生出版社，2008:89-91.

[2] Maly Z，Novotna M，PUlkrabkova S，et al. Comparision of the risk of fetal hypoxia in active and expectant management of postterm delivery[J]. Ceska Agynekol，2002，67[suppl 1]:13-15.

[3] 林建華. 逾期妊娠和過期妊娠對母嬰的影響[J]. 上海交通大學學報(醫學版)，2006，26(2):190-192.

[4] Errol R，Norwitz. Management of postterm pregnancy，clinical management gUidelines for obstetrician-gynecologists[J]. Clin Obstet Gynecol，2004，55:62.

[5] 戚紅. 引產對孕41周孕婦的母兒結局影響[J]. 中華婦產科雜志，2008， 43:401-404.

(收稿日期:2009-10-09)