SMAS合并十二指腸憩室治療1例

[摘要] 系統地回顧1例腸系膜上動脈壓迫綜合征(SMAS)合并十二指腸憩室患者的治療，總結該病例在診斷、治療過程中的體會。該類疾病患者容易被忽視，延誤病情。正確分析診斷，合理選擇治療方法，術后除了常規改善胃腸道功能用藥外，還應該注意克服心理障礙，促進患者身心狀況盡快恢復。

[關鍵詞] 腸系膜上動脈壓迫綜合征; 十二指腸憩室; 手術治療

[中圖分類號] R574.51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-103-02

腸系膜上動脈壓迫綜合征(superior mesenterin artery syndrome，SMAS)又稱Wilke綜合征及十二指腸淤滯癥，較為少見，多發于瘦長體型者，女性多于男性。臨床上突發癥狀是長期發作的餐后上腹部慢性或間歇性疼痛，有時也有急性發作伴上腹部飽脹、不適、隱痛、噯氣、惡心、嘔吐。嘔吐常發生在餐后2~3h或夜間。病人進餐后站立位、坐位易嘔吐，俯臥位或左側臥位可使癥狀減輕或消失[1]。常誤診為慢性胃炎、消化道潰瘍、腸痙攣打擊再發性嘔吐等[2]。筆者收治1例腸系膜上動脈壓迫綜合征合并十二指腸憩室，現將有關病案資料和個人診治體會總結如下。

1 臨床資料

患者，女性，28歲，因“腹脹、納差、體重下降5年，加重半年”入院。患者于5年前每逢飯后感上腹部飽脹、呃逆，約1h后自行緩解，無嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸等癥狀，伴食欲下降，體重減輕(近5年來下降約13kg)。曾因此病多次在我院或院外住院治療，均未予確診，癥狀無緩解。于年初開始飲水后即出現上腹部飽脹，向背部放射，體重下降尤為明顯，為求進一步診治來我院。入院后行相關輔助檢查，腹部血管彩色多普勒超聲檢查顯示腸系膜上動脈后壁與腹主動脈前壁之間的夾角明顯變小，約為7°，飲水約500mL后，十二指腸水平部前后約2.3cm可見逆蠕動。上消化道鋇餐檢查顯示十二指腸降部憩室(多發)。手術后第8天下腹部B超探查顯示腹腔內可探及前后徑約5.3cm的液性暗區，定位處距離體表約1.5cm，提示腹腔積液。診斷為腸系膜上動脈壓迫綜合征、十二指腸憩室、重度營養不良。做好術前準備后，在氣管內麻醉下行Treitz韌帶松解+畢Ⅱ式胃大部切除術，術中見腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平部，近端十二指腸明顯擴張，行Treitz韌帶松解，結合術前輔助檢查，患者十二指腸存在逆蠕動，行畢Ⅱ式胃大部切除術，術后于十二指腸殘端置腹腔引流管一根。術后給予抗感染、輸血、補液支持治療。術后病檢:送檢胃遠端10cm×2.5cm×3.5cm，未見明顯腫塊及潰瘍，鏡下見胃黏膜層慢性炎性細胞浸潤，固有層內血管擴張充血。

2 結果

患者手術后給予抗感染、輸血、支持治療，手術后8d左右開始出現不明原因的發熱，經過拍全胸片、做下腹部B超提示胸片結果正常，腹腔內可探及前后徑約5.3cm的液性暗區，定位處距離體表約1.5cm，提示腹腔積液。考慮營養不良引起的腹腔內漏出液，給予營養支持治療。同時在B超定位下，行腹腔積液抽取，抽取出約280mL，腹水送培養未見細菌生長。同時，繼續給予抗感染治療，體溫在術后第10天后下降至正常。術后以抗感染、輸血、營養、促進胃動力等治療為主，患者住院46d，治愈出院。

3 體會

該類疾病由腸系膜上動脈變異引起，往往呈周期性發作，常見于瘦長體型女性。十二指腸、腸系膜上動脈和腹主動脈三者的解剖特點與本病的發生有密切的關系。腸系膜上動脈均在第一腰椎水平起源于腹主動脈，在立位或臥位時，向下向右走行于小腸系膜內，于腹主動脈形成一銳角，正常人此夾角平均為40°～60°[3]。體力過勞、情緒波動常為誘發因素。如果患者平時能注意加強腹肌鍛煉、避免過勞、控制情緒波動、餐后膝胸位半小時等，可明顯減少疾病發作和減輕癥狀;如發作頻繁，影響營養及正常生活、工作，應考慮手術治療。

此類病例病程往往較長，由于癥狀不典型，體檢缺少特殊陽性體征，容易被誤認為慢性胃炎、潰瘍等疾病。由于長期出現餐后飽脹不適、嘔吐、噯氣等，患者飲食較差，形成了重度營養不良，不利于術后的機體恢復。在臨床工作中如果遇到反復間斷性出現消化不良、惡心、嘔吐的患者，特別是伴有消瘦，應該注意是否存在腸系膜壓迫綜合征。對于腸系膜上動脈壓迫綜合征患者的首選輔助診斷為上消化道鋇劑或泛影葡胺造影，典型病人可顯示十二指腸“鐘擺樣運動”和十二指腸橫行部光滑壓跡，當改變體位、按摩腹部時造影劑順利通過，有利于確診[4]。此外，胃鏡和腹部血管彩色多普勒超聲檢查對該病能起到很好的鑒別診斷的作用。

本病例在術后治療過程中，出現腹腔內積液，主要考慮為低蛋白導致的腹水回吸收減少，經過抽取腹水、給予白蛋白、營養、支持治療，患者腹腔內積液消失。應該注意及時糾正低蛋白，給予合理營養支持治療。該疾病術后恢復過程一般較長，主要是促進胃腸道功能恢復，可給予胃動力藥物，如莫沙必利等。此外，要加強對患者的心理護理，由于患者長期受到疾病的折磨，出現餐后飽脹不適、噯氣、嘔吐等，進食不規律、每餐進食少，導致營養不良。術后雖然從解剖結構上解除了壓迫，但患者仍可能擔心出現以往的不適現象，飲食情況仍然不好。因此，術后患者的飲食指導和心理護理同樣重要。

[參考文獻]

[1] 嚴偉，鄭立波. 超聲診斷腸系膜上動脈壓迫綜合征2例[J]. 中國社區醫師.2007，9(1):136

[2] 康為民，敬小青，楊云鵬. 兒童腸系膜上動脈壓迫綜合征31例分析[J].中國誤診學雜志，2004，4(1):37-38.

[3] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2002:1061.

[4] 榮國強，朱孝成，吳浩榮. 腸系膜上動脈壓迫綜合征的診斷及治療體會(附11例報告)[J]. 蘇州大學學報，2005，25(2):346-348.

(收稿日期:2009-10-09)