原發(fā)性腹膜后腫瘤術(shù)前多層螺旋CT檢查的臨床意義

[摘要] 目的 探討術(shù)前多層螺旋CT檢查對(duì)原發(fā)性腹膜后腫瘤手術(shù)的指導(dǎo)意義。方法 回顧性分析我院2005年1月～2008年1月期間，30例原發(fā)性腹膜后腫瘤的術(shù)前多層螺旋CT影像學(xué)及手術(shù)資料。結(jié)果 術(shù)前CT檢查提示侵犯大血管、周圍臟器及輸尿管分別為5例、5例和6例;術(shù)中證實(shí)為5例、6例和6例。術(shù)前CT檢查診斷大血管、周圍臟器及輸尿管有無(wú)侵犯的靈敏度和特異度分別為60%、92%，83%、100%，83%、96%;30例患者均在CT影像學(xué)資料指導(dǎo)下順利完整切除腫瘤。結(jié)論 術(shù)前多層螺旋CT檢查能為原發(fā)性腹膜后腫瘤手術(shù)方案的制定提供可靠依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性腹膜后腫瘤; 血管; 輸尿管; 多層螺旋CT

[中圖分類號(hào)] R735.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)03-28-02

原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumors，PRT)是一種少見(jiàn)的來(lái)源于腹膜后間隙的腫瘤，早期不易發(fā)現(xiàn)，難以診斷，治療困難，療效較差。目前，手術(shù)仍為治療PRT最佳方法，能否完整切除腫瘤關(guān)系到患者的預(yù)后，而術(shù)前影像學(xué)資料對(duì)制定手術(shù)方案尤為重要。本文對(duì)我院2005～2008年30例PRT術(shù)前多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)檢查資料進(jìn)行回顧性分析，探討其對(duì)手術(shù)處理的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院從2005～2008年30例PRT，男14例，女16例，年齡18歲～76歲，平均46.8歲。30例患者均行手術(shù)治療，無(wú)死亡病例;術(shù)中出血100～8000mL，平均1475mL。其中惡性腫瘤20例，包括平滑肌肉瘤5例，脂肪肉瘤4例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤3例，高分化腺癌2例，胃腸外胃腸間質(zhì)瘤2例，淋巴瘤1例，纖維肉瘤1例，惡性副神經(jīng)節(jié)瘤1例，惡性畸胎瘤1例;良性腫瘤10例，包括神經(jīng)鞘瘤4例，畸胎瘤2例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2例，脂肪瘤1例，淋巴管瘤1例。30例患者均行MSCT檢查，腫瘤大小27mm×27mm×22mm～140mm×130mm×100mm，臨床上主要癥狀有腹部包塊，腹痛，腹脹和腰部脹痛。

1.2 掃描儀器及方法

全組病例術(shù)前1～7d(平均3d)行MSCT平掃及三期強(qiáng)化掃描。MSCT掃描采用GE Light Speed QX/i螺旋掃描機(jī)，掃描條件:120kV，350mA。平掃:采用螺旋方式掃描，準(zhǔn)直為0.625mm×64，層厚5mm，重建間隔5mm，螺距為1.5～2.0mm。增強(qiáng)掃描:所用對(duì)比劑為碘帕醇(300mg/mL)，劑量為1～2mL/kg，采用高壓注射器肘靜脈團(tuán)注，注射速率3～3.5mL/s，掃描方式同平掃。掃描方法均為平掃+雙期增強(qiáng)掃描，掃描時(shí)間由smart軟件檢測(cè)，動(dòng)脈期20～30s門靜脈期65～70s，腎臟功能減退者需要延遲掃描。數(shù)據(jù)采集后在AW 4.1工作站處理。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)MSCT增強(qiáng)的動(dòng)脈期和靜脈期觀察腹腔內(nèi)和盆腔內(nèi)的大血管、周圍臟器及輸尿管之間的關(guān)系。將腫瘤與血管接觸面積為血管周徑的1/2以上視為腫瘤侵犯血管[1];腫瘤與周圍臟器界限不清或呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，周圍臟器受壓或變形;腫瘤與輸尿管之間界限不清，接觸面輸尿管狹窄，上端擴(kuò)張，分別視為腫瘤侵犯周圍臟器和輸尿管。術(shù)前MSCT檢查提示大血管、周圍臟器及輸尿管受侵犯者分別為5例、5例及6例。侵犯腸系膜上動(dòng)脈1例，右腎動(dòng)脈1例、門靜脈1例，脾靜脈1例、腸系膜上靜脈1例;侵犯結(jié)腸2例、回腸1例、空腸及大網(wǎng)膜1例、脾臟1例;右輸尿管4例、左輸尿管2例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以手術(shù)及病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷MSCT診斷的準(zhǔn)確性。以MSCT 診斷侵犯為陽(yáng)性，手術(shù)及病理診斷侵犯為真陽(yáng)性(A);MSCT診斷侵犯，手術(shù)及病理診斷無(wú)侵犯為假陽(yáng)性(B);MSCT診斷無(wú)侵犯，手術(shù)及病理診斷侵犯為假陰性(C);MSCT診斷無(wú)侵犯，手術(shù)及病理診斷無(wú)侵犯為真陰性(D)。采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算公式為:靈敏度(sensitivity)或真陽(yáng)性率=A/(A+C)×100%;特異度(specificity)或陰性率=D/(B+D)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)前MSCT檢查診斷大血管、周圍臟器及輸尿管受侵犯者5、5及6例，術(shù)中及病理分別證實(shí)為3、5和5例;無(wú)侵犯者25、25及24例，術(shù)中及病理分別證實(shí)23、24及23例。實(shí)際侵犯者分別為5、6和6例(均為惡性腫瘤)，未侵犯者為25、24和24例。大血管侵犯的5例患者，在影像學(xué)資料的指導(dǎo)下均順利行鞘內(nèi)分離，腫瘤完整切除;6例周圍臟器受侵患者行聯(lián)合臟器切除術(shù);術(shù)前MSCT診斷5例輸尿管侵犯患者，術(shù)前均放置單側(cè)6F雙J輸尿管支架，術(shù)中無(wú)輸尿管損傷。見(jiàn)圖1~4。

根據(jù)計(jì)算公式:術(shù)前MSCT檢查對(duì)大血管、周圍臟器及輸尿管有無(wú)侵犯的靈敏度和特異度分別為60%、92%，83%、100%，83%、96%，見(jiàn)表1～3。

3 討論

CT是目前腹膜后間隙腫瘤影像檢查的首選方法，可以評(píng)價(jià)原發(fā)灶及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，具有典型征象者還可提示腫瘤的組織來(lái)源[2]。本組研究患者術(shù)前均行MSCT檢查，以了解有無(wú)重要臟器、血管及輸尿管的侵犯，作出正確的術(shù)前評(píng)估。

腹膜后腫瘤全切除術(shù)是腹膜后腫瘤最有效的治療手段[3]。雖然腫瘤侵犯血管不是手術(shù)禁忌證[4]，但聯(lián)合血管切除要在血管外科的支持下，才能保證手術(shù)的順利完成，因此術(shù)前正確的評(píng)價(jià)腫瘤有無(wú)大血管的侵犯尤為重要。但有關(guān)CT評(píng)價(jià)腹膜后或盆腔腫瘤侵犯血管的文獻(xiàn)不多，根據(jù)An.J.Y等[5]報(bào)道89例PRT患者，術(shù)前根據(jù)CT檢查，判定血管被侵犯敏感性較低，與本組資料相似(靈敏度60%)，但本組資料特異度高，達(dá)92%。可能與腹膜后腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)傾向于膨脹性生長(zhǎng)有關(guān)，部分腫瘤可有完整的包膜，對(duì)血管不具有侵潤(rùn)性，對(duì)鄰近臟器主要是壓迫、粘連，而非腫瘤的“浸潤(rùn)”所致。

腹膜后腫瘤常侵及鄰近組織及臟器，使手術(shù)十分困難。為了免于損傷而留有殘余瘤組織，是術(shù)后復(fù)發(fā)率高的原因;因此，應(yīng)將腫瘤及其侵犯臟器一并切除。聯(lián)合臟器切除術(shù)圍手術(shù)期死亡率與單純切除術(shù)死亡率相當(dāng)，但增加手術(shù)復(fù)雜性，在技術(shù)條件允許下可行聯(lián)合臟器切除和重建，可提高切除率，明顯延長(zhǎng)部分患者的生存時(shí)間[6]。本組手術(shù)中聯(lián)合臟器切除率為20%，其中惡性腫瘤手術(shù)聯(lián)合臟器切除率為33%，低于國(guó)外報(bào)道[7]。同時(shí)，本組資料也顯示術(shù)前MSCT對(duì)腹膜后腫瘤是否侵犯周圍臟器有較好的診斷價(jià)值，其靈敏度和特異度分別達(dá)到83%、100%，為術(shù)前正確評(píng)估提供了可靠的依據(jù)。

輸尿管位置比較隱蔽，較少發(fā)生直接損傷，臨床上常見(jiàn)為醫(yī)源性損傷，恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施顯得非常重要。本組資料表明術(shù)前MSCT診斷腫瘤是否侵犯輸尿管有可靠?jī)r(jià)值，其靈敏度和特異度分別達(dá)到83%、96%。因此，我們對(duì)術(shù)前MSCT診斷輸尿管侵犯患者，術(shù)前均置入輸尿管導(dǎo)管，使原本肌性管道在術(shù)中易于辨認(rèn)，從而避免對(duì)輸尿管解剖關(guān)系不清而誤傷。

綜上所述，我們的初步研究顯示，術(shù)前MSCT在診斷腹膜后腫瘤血管方面特異性較高，同時(shí)對(duì)腫瘤是否侵犯周圍臟器和輸尿管有可靠的診斷價(jià)值，為手術(shù)方案提供依據(jù)并能夠指導(dǎo)手術(shù)操作。不足的是，由于本組病例未行MSCT血管造影和曲面重建技術(shù)，因而只能在軸位圖像上追蹤解剖結(jié)構(gòu)信息，對(duì)血管及周圍臟器侵犯的判斷還存在一定缺陷。當(dāng)然，本組資料病例數(shù)偏少，需要更大樣本量深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Prokesch RW，Chow LC，Beaulieu CF，et al. Local staging of pancreatic carcinoma with multi-detect or row CT:use of curved planar reformations inital experience[J]. Radiology，2002，225(3):759- 765.

[2] Windham TC，Pisters PW. Retroperitoneal Sarcomas[J]. Cancer Control，2005，12(1):36 -43.

[3] Raut CP，Pisters PW. Retroperitoneal sarcomas:combined-modality treat- ment approaches[J]. J Surg Oneol，2006，94(1):81-87.

[4] Fueglistaler P，Gurke L，Stierli P，et al. Major vascular resection and prosthetic replacement for retroperitoneal tumors[J]. World J Surg，2006， 30(7):1344-1349.

[5] J.Y.An，J.S.Heo，J.H.Noh，et al. Primary m alignant retroperitoneal tumors:analysis of a single institutional experience[J]. EJSO，2007，33(3):376- 382.

[6] 康忠誠(chéng)，吳飛躍. 聯(lián)合臟器切除治療原發(fā)性腹膜后腫瘤的評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(14):2218-2223.

[7] Neuhaus SJ，Barry P，Clark MA，et a1.Surgical management of primary and recurrent ret- roperitoneal liposarcoma[J].Br J Surg，2005，92(2):246-252.

(收稿日期:2009-10-21)