宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP標本切緣828例臨床病理分析

[摘要]目的 探討宮頸上皮內(nèi)瘤變的LEEP術(shù)治療策略。方法 對2007年4月～2009年4月期間我院828例宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP標本切緣進行臨床病理分析。結(jié)果 828例宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP標本中有85例切緣陽性，高度病變組70例，低度病變組15例，內(nèi)切緣陽性43例，外切緣陽性35例，內(nèi)、外切緣均陽性7例，HPV陽性組78例，HPV陰性組7例。結(jié)論 宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP標本存在10.3%的切緣陽性率，切緣陽性主要存在于高度病變組，隨年齡增長，內(nèi)切緣陽性率增加，切緣陽性與HPV感染顯著相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]宮頸上皮內(nèi)瘤變; LEEP; 切緣

[中圖分類號] R711.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-21-03

Specimen Margin of Cervical Intraepithelial Neoplasia:A Clinicopathological Analysis of 828 Cases

SU Weidong1 YUAN Youling2 SUN Da1 FU Hong1 AI Xufeng1

1.Department of Pathology，2.Department of Obstetrics and Gynecology，Loudi City Xikuangshan Centre Hospital，Lengshuijiang 417500，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the strategy of loop electrosurgical excision procedure(LEEP) for cervical intraepithelial neoplasia(CIN). MethodsSpecimen margins of 828 cases that underwent LEEP in our hospital from April 2007 to April 2009 were pathologically analyzed. ResultsIn specimens margins of 828 cases，70 cases showed a high degree of lesion in their margins，15 a low-grade lesion，43 positive internal excision margin，35 positive external excision and 7 positive internal and external excision margins，78 positive HPV and 7 negative HPV. Conclusion10.3% of LEEP specimens are positive in their margins，and the majority of these positive margins belong to the high-grade lesion. The positive incidence of the internal excision margin of the specimen increases with age increasing. The positive rate is significantly related to the HPV infection rate.

[Key words]Cervical intraepithelial neoplasia; Loop electrosurgical excision procedure; Margin of specimen

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病呈現(xiàn)上升及年輕化趨勢，對宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的積極治療是預防宮頸癌的十分有效的手段。宮頸錐切術(shù)是經(jīng)典治療CIN的方法，傳統(tǒng)冷刀錐切因其繼發(fā)出血、感染、宮頸狹窄的發(fā)生率高影響了冷刀錐切在臨床中的應(yīng)用。而錐切新技術(shù)-環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)因其并發(fā)癥少而大受醫(yī)務(wù)工作者和患者歡迎，有逐步取代傳統(tǒng)冷刀的趨勢。然而LEEP切緣情況對CIN治療效果的評價則少有報道。我們從2007年4月開始對宮頸CIN的LEEP標本切緣進行觀察，旨在探討LEEP對CIN的治療策略，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月～2009年4月在婁底市錫礦山中心醫(yī)院行TCT檢查，活檢證實為CIN者828例(除去Ⅰa1及以上者、年齡60歲以上者)，同時行免疫組化高危型(HPV16/18)檢測，HPV陽性605例，陰性223例。年齡最小19歲，最大57歲，平均年齡35.2歲。

1.2 標本收集

行LEEP術(shù)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒手術(shù)視野，放置帶煙管的窺器，充分暴露宮頸后，用碘液標記移行范圍，選用不同型號的電刀，距碘著色區(qū)外緣0.5cm處進刀，從左到右或從上到下緩慢均勻地連續(xù)移動電刀，直至對側(cè)病灶邊緣0.5cm出刀，將包括全部病變組織的移行區(qū)組織一次性全部切下，錐底寬2.5～5cm，錐體深2.0～2.5cm，用單、雙線標記LEEP標本內(nèi)、外切緣，送本院病理科行組織病理學檢查。

1.3 方法

將828例CIN患者LEEP 標本按上皮內(nèi)低度病變(LISL)和上皮內(nèi)高度病變(HISL)分年齡段統(tǒng)計LEEP標本切緣陽性例數(shù);按HPV陽性和陰性統(tǒng)計LEEP 標本切緣陽性例數(shù)。上皮內(nèi)低度病變相當于宮頸上皮內(nèi)瘤變的CINⅠ，即上皮輕度不典型增生，病變位于上皮層的下1/3;上皮內(nèi)高度病變相當于宮頸上皮內(nèi)瘤變的CINⅡ和CINⅢ，即上皮中度不典型增生和上皮高度不典型增生，病變達到上皮層的中1/3或上1/3，甚至上皮全層。LEEP標本以切緣殘存有CINⅠ及以上病變?yōu)榍芯夑栃裕芯墴oCIN殘存為切緣陰性。

1.4 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LEEP標本切緣陽性分布

828例LEEP標本中共有85例切緣陽性，占全部病例的10.3%，21～30歲年齡組5例，31～40歲年齡組27例，41～50歲年齡組41例，51～60歲年齡組12例。各年齡組切緣陽性標本主要分布在HISL組，其中以41～50歲年齡組陽性率最高，其次為51～60歲年齡組、31～40歲年齡組;年齡大的陽性率比年齡小的要高，隨年齡增長，內(nèi)切緣陽性率明顯增高。考察各年齡組間的差異，經(jīng)χ2檢驗，χ2=21.41，P<0.05，各年齡組間的差異具有顯著性，經(jīng)線性趨勢檢驗，陽性化隨年齡的增長呈上升趨勢，且差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 LEEP標本切緣陽性與HPV感染關(guān)系

在828例標本中，HPV陽性605例(73.1%)，陰性223例(26.9%)。切緣陽性LEEP標本中有78例是HPV陽性者，HPV陰性標本中有7例切緣陽性，全在高度病變組。經(jīng)統(tǒng)計學分析，χ2=14.30，P<0.01，LEEP切緣陽性與HPV感染顯著相關(guān)(表2)。

2.3 LEEP切緣陽性標本二次手術(shù)后病理結(jié)果分析

在85例切緣陽性標本中，15例切緣為CIN1，16例切緣為CIN2，54例切緣為CIN3，其中22例因年齡較小、病變較輕或有生育要求而行再次LEEP外，其余63例均行子宮全切術(shù)。在15例CIN1中，6例再次手術(shù)病檢未見CIN殘留，4例為CIN1，4例為CIN2，1例為CIN3;在16例切緣為CIN2中，再次手術(shù)病檢為炎癥8例，CIN1 4例，CIN2 4例;在54例切緣為CIN3的病例中，再次手術(shù)后病檢為炎癥9例，CIN1為9例，CIN2為24例，CIN3為6例，宮頸癌Ia1及以上為6例。值得注意的是，有4例LEEP為CIN3、切緣未見CIN殘留，因為年齡大于50歲，家屬要求子宮全切的病例，在其后的全切子宮標本中有2例為CIN1殘留。63例全子宮切除的切緣陽性病例為3例CIN1，12例CIN2，48例CIN3。見表3。

3 討論

LEEP術(shù)是目前國內(nèi)外最先進的的治療宮頸病變的方法。宮頸癌可防可治，早發(fā)現(xiàn)、早治療癌前病變可有效預防宮頸癌的發(fā)生。因此，通過LEEP治療宮頸CIN可降低宮頸癌的發(fā)生率，最終達到以最小的損傷、最短的手術(shù)時間、最輕的痛苦、最少的經(jīng)濟負擔創(chuàng)造最好的治療效果。然而LEEP這一新技術(shù)能否完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)冷刀錐切術(shù)仍有爭議，其主要缺點是病灶切除不徹底、治療深度不夠。LEEP對宮頸病變的治療效果和手術(shù)范圍、病變分級有關(guān)。CIN病灶通常較小，但隨著CIN程度的加重，病灶逐漸增大，CIN3時平均可達0.25cm2，在宮頸管內(nèi)延申可達6.3mm。65%的CIN3通常會累及兩個以上象限，10%～25%起源于移行帶區(qū)的CIN3甚至可向?qū)m頸管內(nèi)延伸10mm，個別病例甚至可達40～50mm。94%左右的病例累及宮頸前后唇，累及宮頸兩側(cè)部分僅為38%。而且隨著CIN程度的加重，CIN會更深地累及宮頸腺體，甚至主要病變位于深部腺體。由于CIN的這種分布，會造成LEEP標本的切緣陽性、宮頸管內(nèi)或腺體深部的隱匿性病灶被漏診[1]。

宮頸CIN發(fā)生于宮頸鱗、柱交接區(qū)。宮頸CIN的細胞形態(tài)大致分為兩型:①非角化型。為大細胞，來自宮頸內(nèi)膜儲備細胞的不典型鱗化;②小細胞型。一種是核梭形深染的細胞，來自鱗狀上皮基底細胞;另一種是核圓形淺染或略深的小細胞，來自宮頸內(nèi)膜柱狀細胞，缺乏任何分化[2]。青春期后，卵巢分泌雌激素增加，刺激柱狀上皮增生使原始鱗柱交接區(qū)外移至宮頸陰道部;絕經(jīng)后隨雌激素水平下降，鱗柱交接又退回宮頸管內(nèi)[3]，導致宮頸管內(nèi)的病變被隱匿。我們的研究數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡的增長，內(nèi)切緣陽性率增加。這就提示我們，在對年齡較大的患者行LEEP術(shù)時，要適當照顧宮頸管內(nèi)區(qū)域。

HPV是人類癌瘤發(fā)病中惟一可以完全確認的致癌病毒，現(xiàn)今的研究甚至可以證實，預防HPV感染就可以預防宮頸癌，沒有HPV感染就可以不罹患宮頸癌[4]。我們的研究顯示，LEEP切緣陽性與HPV感染顯著相關(guān)，這可能與HPV感染致病變范圍較廣泛有關(guān)。在所有陽性切緣標本中，91.8%(78/85)為HPV陽性，僅8.2%(7/85)為HPV陰性。對于這7例標本，我們分析有兩個方面原因:①限于本地經(jīng)濟水平原因，我們用的是免疫組化法，較HPV DNA檢測HC-Ⅱ法檢出率低。②HPV有6、11、41、42、43低危型和16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、68高危型，我們只檢測了16和18，應(yīng)該還有其他高危和低危型HPV我們沒有檢出。

手術(shù)操作的主觀或客觀因素也造成一定程度的切緣陽性。手術(shù)者的熟練程度，手術(shù)者對鱗柱交接區(qū)的觀察是否仔細，進刀的位置，電極的選擇，年齡較大，鱗柱交接區(qū)未全見，病變范圍較廣，CIN級別較高，有的CIN存在微小浸潤癌等，都可造成一定程度的切緣陽性[5]。

對于LEEP切緣陽性的處理目前存在爭議，方案尚未統(tǒng)一。有學者認為HR-HPV檢測能很好地預測病變殘留或復發(fā)的風險[6]。若術(shù)后6個月及12個月檢測HPV陰性，提示病灶切除干凈;若術(shù)后HPV檢測陽性，提示有殘留病灶及復發(fā)可能[7]。多數(shù)學者認為切緣狀況與殘留復發(fā)有關(guān)，對于宮頸錐切術(shù)后病理切緣陽性、有生育要求的年輕患者，可密切觀察或第二次錐切術(shù)后再決定是否處理，對已完成生育的婦女或合并其他婦科病者，主張行子宮全切術(shù)，以減少復發(fā)或發(fā)生浸潤癌的危險[8]。

LEEP切緣陰性說明手術(shù)成功，但不意味著病變不復發(fā);而切緣陽性說明手術(shù)不滿意，但不意味著病變持續(xù)存在。在我們的研究中，85例切緣陽性標本二次手術(shù)后23例為炎癥，17例為CIN1，32例為CIN2，7例為CIN3，6例為Ia1及以上病例，4例切緣陰性病例中二次手術(shù)后病檢2例為CIN1，2例為炎癥。鑒于此，強調(diào)術(shù)后隨診是十分重要，因為CIN患者治療后復發(fā)率是正常人群(發(fā)生CIN)的5倍，CIN治療后，于4~6個月做第一次復查，包括肉眼觀察、細胞學、HPV DNA檢測，或酌情行陰道鏡檢。根據(jù)結(jié)果計劃其日后隨診，強調(diào)HISL/腺細胞異常每年復查，并連續(xù)10年[4]。

[參考文獻]

[1] 周先榮. 子宮頸病理學[C]. 新疆:中華醫(yī)學會，2007:3.

[2] 曹玉文，孫妍，陸天才，等. 子宮頸原位癌的形態(tài)發(fā)生和生長特性[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2005，21:300

[3] 薛鳳霞. “宮頸糜爛”——一個不恰當?shù)男g(shù)語[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(2):85.

[4] 朗景和. 子宮頸病變防治的幾個問題[J]. 世界醫(yī)學雜志，2004，8(11):2-3.

[5] 錢德英，岑堅敏，黃志宏，等. 子宮頸電環(huán)切除對203例宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效研究[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19:473-475.

[6] Verguts J，Bronselaer B，Donders，et al. Prediction of recurrence after treatment for high-grade cervical intraepithelial neoplasia:the role of human papillomavirus testing and age at conisation[J]. BJOG，2006，113:1303-1307.

[7] 豐有吉，沈鏗，馬丁，等. 婦產(chǎn)科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:454-455.

[8] 左欣，楊慧云. 宮頸錐切術(shù)在診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和早期宮頸癌中的價值[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(2):137.

(收稿日期:2009-11-03)