低分子肝素聯合辛伐他汀治療老年不穩定型心絞痛療效分析

[摘要] 目的 探討在常規治療基礎上加用低分子肝素(LMWH)和辛伐他汀治療老年不穩定型心絞痛(UAP)的療效。方法 68例老年UAP患者隨機分成治療組36例，對照組32例，兩組均常規應用腸溶阿司匹林、硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI類藥物。治療組在此基礎上加用LMWH及辛伐他汀。觀察治療前后心絞痛發作頻率和持續時間、心電圖改變、血脂及C反應蛋白(CRP)變化。結果 治療14d末，治療組心絞痛發作頻率、持續時間、心電圖ST-T改善、TC、LDL-C、HDL-C、TG、CRP較治療前有顯著性差異(P<0.01)，兩組治療后比較有統計學意義(P<0.01)。結論 在常規治療基礎上加用低分子肝素及辛伐他汀對老年UAP患者療效更顯著，安全性高。

[關鍵詞] 不穩定型心絞痛; 低分子肝素; 辛伐他汀; 老年

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-130-02

不穩定型心絞痛(UAP)是急性冠脈綜合征(ACS)的主要組成部分，是冠狀動脈內不穩定性粥樣斑塊破裂與出血致血栓形成引起的，是引起急性心肌梗死的主要因素;若不及時治療，可進展至急性心肌梗死，甚至危及生命。選擇合適的治療方案，對改善預后有重要作用。本文觀察36例老年UAP患者在常規治療(腸溶阿司匹林、硝酸脂類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI類)基礎上，加用低分子肝素(LMWH)和辛伐他汀，療效顯著，不良反應少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月～2008年12月資料齊全的68例UAP住院患者，診斷均符合“不穩定型心絞痛診斷和治療建議”[1]。隨機分成兩組，治療組36例，男28例，女8例;年齡61～88歲，平均年齡65.6歲。對照組32例，男25例，女7例;年齡60～86歲，平均年齡64.3歲。兩組性別、年齡、病程及病情無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 排除標準

(1)近3個月內有顱內出血者;(2)近兩年內有消化道出血者;(3)近兩個月內有外傷及手術史或兩周內有不可壓迫的血管穿刺者;(4)凝血障礙或血小板少于100×109者;(5)有嚴重肝腎功能不全者;(6)血壓≥ 180/110mmHg者;(7)嚴重心力衰竭、心源性休克者;(8)急性心肌梗死患者。

1.3 治療方法

對照組按常規使用腸溶阿司匹林、硝酸酯類、β受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、ACEI類。治療組在上述治療基礎上，腹部皮下注射低分子肝素(LMWH)5000U，q12h連用7d，無論血脂是否增高，均給予辛伐他汀20mg，qn，連服14d。

1.4 觀察指標

治療前后檢查血常規、肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶譜、心電圖、胸片、心臟彩超、出凝血時間、嚴重發作心絞痛者隨時加做心電圖，每天測血壓、心率，記錄心絞痛發作次數及程序。

1.5 療效評定

(1)顯效:心絞痛不再發作或<2次/周，體力活動耐量增加，心電圖原有ST壓低或倒置T波恢復正常或ST-T有明顯改善;(2)有效:心絞痛次數減少50%以上或疼痛時間縮短，ST-T較前改善;(3)無效:心絞痛發作程度、次數、持續時間及ST-T無改善或加重。

1.6 統計學處理

計量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組療效比較

治療組顯效29例、有效5例、無效2例，總有效率(顯效+有效)94.4%;對照組顯效16例、有效7例、無效9例，總有效率71.9%，兩組比較有顯著性差異，P<0.05，χ2=6.36。

2.2 兩組治療前后血脂及C反應蛋白變化

與治療前比較，TC、LDL-C、TG、CRP降低，HDL-C升高，治療組治療前后有顯著性差異，P<0.01，對照組治療前后除CRP有顯著性差異(P<0.05)外，余無顯著差異。見表1。

2.3 并發癥

治療組1例出現皮疹，經對癥治療后癥狀緩解，不影響治療，1例進展為AMI;對照組3例進展為AMI。兩組治療前后肝腎功能、血小板計數及出凝血時間無明顯改變，兩組均無死亡病例。

3 討論

急性不穩定型心絞痛(UAP)是急性冠脈綜合征(ACS)的主要組成部分，其轉歸直接影響冠心病患者的預后。據統計，老年冠心病住院患者中，以UAP為首發癥狀者占60%[2]。目前認為該疾病多系不穩定斑塊在裂縫、糜爛或破裂基礎上，管腔內形成非閉塞性血栓，導致遠端心肌急性缺血[3]。這種血栓主要為富含血小板的非閉塞性白血栓[4]，其對纖溶藥物反應差，纖溶藥物不但溶不了血栓，反而激活血小板和凝血酶，可能使原來未完全閉塞性血栓形成完全閉塞性血栓，導致心肌梗死發生[5]。抗凝治療可逆轉UAP的高凝狀態，抑制血栓形成，從而緩解臨床癥狀并能有效改善預后。

低分子肝素(LMWH)是由普通肝素經化學或酶解聚作用后產生的肝素片段，具有較強的抗凝活性，其分子量小，糖鏈長度短，不能被血栓中血小板釋放的血小板因子IV中和，使其抗凝作用更佳。與普通肝素相比，抗Xa的作用更強，而抗凝血酶的作用較弱。低分子肝素除了抗Ⅱa因子和抗Xa因子外，并動員結合在血管內皮細胞的組織因子途徑抑制物(TFPI)釋放，通過TFPI途徑發揮抗凝作用[6]。最新研究表明LMWH可刺激UAP患者側支循環形成，增加缺血區域血流，從而改善缺血心肌血流灌注[7]。LMWH克服了普通肝素的很多缺點，如生物利用度低、半衰期短、劑量不易控制、易影響血小板功能而出現并發癥，并需監測出凝血指標等。LMWH對血小板功能影響小，能減少影響血小板功能而致的出血并發癥的發生，LMWH抗凝治療時，缺血事件反跳、血小板減少癥或骨質疏松并發癥明顯減少，半衰期長，且皮下注射能有效吸收，無需監測，可取代普通肝素[8]。

辛伐他汀能有效降低UAP患者血清TC、LDL-C、TG、CRP，升高HDL-C[9]，且可明顯改善血管內皮功能，減少血小板血栓的形成，并抑制病變處的炎癥反應，增強ACS患者斑塊的穩定性，降低心血管病的病死率和發病率[10]。辛伐他汀改善血管內皮功能并非是血漿TC濃度降低所致，可能與他汀類對血管的直接作用有關。最近研究表明，辛伐他汀可直接抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移，誘導細胞凋亡，從而延緩ACS患者動脈粥樣硬化(AS)的發生發展;直接上調內皮NOS(一氧化氮合成酶)，改善內皮抗AS功能，包括抑制白細胞和血小板粘附、控制血管張力和血管平滑肌細胞增殖、穩定血流與血管壁間正常的抗血栓界面、抑制細胞粘附分子和組織因子表達、抑制血小板和凝血因子活性、減少血栓事件;維持內源性抗氧化系統如過氧化物歧化酶的活性，穩定AS斑塊[11]。因此越早應用他汀類藥物越好。

本研究發現，治療14d后治療組總有效率較對照組有明顯差異(P<0.05)。與治療前相比TC、LDL-C、TG、CRP均有不同程度降低，HDL-C升高，均有顯著性差異(P<0.01)，而對照組除CRP有差異(P<0.05)外，余無明顯改變。兩組治療后比較也有顯著性差異(P<0.01)，無嚴重不良反應發生。

總之，老年不穩定型心絞痛患者在傳統治療基礎上，加用LMWH及辛伐他汀，療效更顯著，安全性更高，能進一步抗血栓形成，降低血脂及CRP，有效消除炎癥，穩定斑塊，迅速改善內皮功能。辛伐他汀改善內皮功能的作用可能與其調脂作用無關，對于老年UAP患者，無論血脂高低，均應使用他汀類藥物，且越早越好。

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(收稿日期:2009-09-22)