改良式新式剖宮產150例臨床分析

[摘要] 目的 探討新式剖宮產與改良式新式剖宮產術引致的盆腔粘連情況。方法 對2007年2月~2009年3月夏津縣人民醫院因再次妊娠行剖宮產手術、既往有新式剖宮產史或改良式新式剖宮產史的248例患者進行回顧性研究，比較其盆腔粘連情況。結果 改良式新式剖宮產與新式剖宮產相比，盆腔粘連少，具顯著性差異(P<0.01)。結論 改良式新式剖宮產比新式剖宮產術盆腔粘連輕、出血少、并發癥少。

[關鍵詞] 新式剖宮產;改良式新式剖宮產;盆腔粘連

[中圖分類號] R719.8[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-142-02

近年來瘢痕子宮再妊娠剖宮產手術越來越多，術中發現新式剖宮產術后盆腔粘連比較普遍，粘連比較嚴重，大網膜、腹腔反折腹膜、腹壁、子宮前壁、雙側輸卵管等均有不同程度的粘連，個別患者進腹非常困難。本文作者在新式剖宮產術式的基礎上改良，采用損傷小的上挑下摳一撕的進腹方式，風險小，關腹采用合包“一點式”，粘連輕，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2007年2月～2009年3月行2次剖宮產手術患者248例，其中98例采用新式剖宮產手術，年齡在(28±3)歲，另150例采用改良式新式剖宮產手術，年齡在(26±3)歲，年齡采用χ2檢驗，兩組相關資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

新式剖宮產方法見參考文獻[1]。改良式新式剖宮產的方法如下。

(1)切口的選擇:切口高低依胎先露的高低而定，一般經試產胎先露較低的，切口要低，可以平恥骨聯合，避免娩出胎頭困難或子宮撕裂傷;未經試產的，胎先露較高，切口可選擇恥骨聯合上2～3cm。

(2)進腹關腹采用“上挑”、“下摳”、“一撕”、“一荷包”:即進腹時一手指盡量向上挑起腹膜，然后向下一摳一撕腹膜進入腹腔，充分暴露子宮下段，有損傷小、不易損傷膀胱、進腹快、出血少等優點;關閉腹腔時采用盡量少的縫合腹膜后荷包關腹，因組織少，具荷包小、粘連輕、時間短等優點，且因為位置高，與子宮切口分開，不易粘連在一起。

(3)娩出胎盤時，迅速用手法握住子宮下段子宮動靜脈止血，出血少、止血快，同時按摩子宮，待子宮收縮好時再縫合子宮切口，效果好。

(4)瘢痕子宮再次剖宮產切除瘢痕組織，一般采用楔形切除，其準確性差且切除組織后不易對合。本文作者采用首先楔形切開瘢痕組織，再用鑷子提起瘢痕盡量用剪刀向下剪除，方法簡潔、迅速，組織齊整，易于對合。

(5)子宮切口全層縫合:盡量使漿肌層對齊，使表面光滑，否則可包埋一層，減輕粘連。

2結果

98例新式剖宮產術后3～4年再次剖宮產術發現盆腔粘連嚴重者78例，占79.8%，另20例有不同程度的粘連。150例改良式新式剖宮產3～4年后再次剖宮產時發現23例粘連，且粘連較輕，占15.3%，余127例未有粘連。粘連例數采用χ2檢驗，兩組比較具顯著性差異(P<0.01)。

3討論

盆腔粘連是一種常見的婦科疾病，粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關[2]。腹膜因熱、電、激光、缺氧及擠壓等刺激發生炎性反應，滲出物中纖維蛋白在腹腔內形成纖維蛋白黏性，不經纖維蛋白溶解變化形成含有膠原、彈性纖維和血管的纖維狀條索，導致粘連形成。手術過程中脫落的纖維、滑石粉引起異物反應，腹膜的剝離、縫合引起的機械性和熱損傷導致組織缺血，均抑制纖維蛋白溶解酶原激活劑的活性，使纖維蛋白溶解力降低，引起粘連的形成。盆腔粘連常見的癥狀是盆腔疼痛。粘連還限制腹腔臟器的運動，導致不適。還可改變盆腔解剖結構，影響輸卵管運動，導致輸卵管阻塞或阻止卵胞破裂而引起不孕。因此手術醫師應改進手術方式，減少或減輕并發癥的發生。

腹膜由間皮細胞和結締組織構成，腹膜愈合是指損傷的腹膜由再生的間皮細胞完全修復。再生的間皮細胞有三種來源:(1)切口邊緣間皮細胞再生;(2)腹腔下結締組織中纖維細胞轉化為間皮細胞;(3)血管周圍結締組織中的纖維細胞轉化為間皮細胞。腹膜損傷后，整個損傷表面同時發生上皮化;腹膜破裂后，間皮細胞迅速再生，形成一層新的腹膜;縫合腹膜后，組織缺血壞死及異物炎癥反應增多，間皮細胞轉化和再生能力下降，局部纖維降解作用活性受到抑制，纖維沉積，不能減少粘連反而增加粘連，該理論是新式剖宮產不縫合腹膜的理論基礎。

新式剖宮產雖無縫合腹膜造成的腹膜異物反應和缺血、缺氧，但鈍性分離腹膜卻造成了腹膜的機械拉傷，兩者關系失衡造成粘連的發生。當子宮膀胱反折腹膜及前壁腹膜不縫合時，裸露的組織粘連面于膀胱前爬行，愈合前就可能粘連。大網膜前行趨于保護創面，而腹膜下結締組織中的成纖維細胞、血管周圍結締組織中的成纖維細胞轉化、新生血管再生，就導致腹壁與產后的子宮前壁及大網膜粘連。另外以鈍性分離為主的開腹方法使創面的機械性損傷大于切面，腹直肌分離時有輕重不同的肌纖維損傷、腹直肌出血，同時腹直肌的剝落面比較大，腹膜切口成游離狀態，撕拉的切口參差不齊，爬行愈合有限。新式剖宮產確有時間短、娩出胎兒快、排氣早、拆線早、愈和快、省時省力等優點，但盆腔粘連也是確實存在的[3]。本文新式剖宮產98例再次剖宮產出現粘連78例，另20例也有不同程度的粘連。改良性新式剖宮產150例，腹腔粘連只有23例，且粘連輕，兩組比較有顯著性差異(P<0.01)。

剖宮產是一種古老的手術，由1668年法國科學家Prcmcois提出，是致死的;1865年，子宮壁不縫合，病死率85%;1982年，科學家開始縫合子宮，剖宮產病死率有所下降;1907年，Frank介紹了腹膜外手術，經Waters(1940)等多次改進后至今;同時1912年，Kronig發明了經腹腔子宮下段縱切口剖宮產術;1926年Kerr用橫切口代替了縱切口;1997年，馬彥彥又提出新式剖宮產術，時間短、從切皮到娩出胎兒快、拆線早、愈合快。但隨著剖宮產越來越多，再次剖宮產發現盆腔粘連普遍嚴重，個別特別嚴重。

近年來由于生產力和經濟的發展，產婦營養好，胎兒偏大;胎兒電子胎心監護及彩超的應用和醫務人員醫療技術的提高，能及時發現危及母兒生命的體征及因素。計生政策使人們對胎兒重視程度改變，擔心胎兒分娩危險，加上對醫療訴訟的顧慮，經濟及文化水平的變化，這些均使剖宮產率逐年增高，由此引起的并發癥也越來越受到重視，如剖宮產術后盆腔粘連、慢性盆腔炎、輸卵管不通、繼發性不孕、再次進行手術困難等一系列問題。

本文作者在新式剖宮產的基礎上，采用靈活的切口位置(根據胎先露高低選擇，以防出頭困難，避免產婦子宮撕裂傷，出血少)，進腹時采用“上挑”、“下摳”、“一撕”，關腹時采用“一點式”荷包縫合，將子宮切口、腹膜口與腹直肌分隔縫合，減少粘連，減輕了病人的痛苦。

剖宮產的母體死亡很少，但剖宮產較陰道分娩是一種不符合生理的分娩方式，具有更多的產(術)后并發癥和合并癥。致病的主要原因是子宮內膜炎、出血、泌尿系感染、宮體和腹壁切口感染及血栓性疾病，特別是肥胖婦女中盆腔粘連及切口感染的發生率顯著升高。同時剖宮產較陰道分娩需更長的恢復時間和更多的經濟費用。雖然剖宮產在很大程度上避免了胎兒損傷，但是事實上在剖宮產新生兒中仍有一定比例的長骨骨折和臂叢神經損傷報道，可見剖宮產并不能保證新生兒的絕對安全。

臨床專業人員必須嚴格掌握剖宮產指征，熟練手術操作，盡量爭取安全陰道分娩，減少產后不適，促進患者產后康復，提高產科醫療質量。這就要求醫務人員不但要有足夠的專業技術水平，還要有高度的責任心，做到產前全面檢查，產時嚴密觀察，據以綜合考慮，及時發現手術指征，正確選擇手術方式，并能熟練施行手術，最大限度地減少圍生兒不良預后，避免產婦的手術并發癥及合并癥，降低剖宮產率，提高產科醫療質量，使產婦及其家屬和醫務人員滿意[4]。

改良式新式剖宮產采用靈活性切口，根據胎先露的高低選擇切口位置;進腹采用“上挑”、“下摳”、“一撕”式，風險小、位置高、不易損傷膀胱;關腹采用“一點式”荷包縫合，將粘連范圍減少到最小面積;娩出胎盤后，迅速手法止血，止血快，出血少;切除瘢痕時，使用剪刀剪除易于對合。總之，改良式新式剖宮產術娩出胎兒快，子宮撕裂輕，出血少，術后粘連輕或無，術后并發癥少，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 馬彥彥. 新式剖宮產術[M]. 北京:北京科學技術出版社，1997:41- 44.

[2] 徐毓平，摘譯. 盆腔粘連癥[J]. 中國實用婦科與產科雜志，1997，13(2):118-119.

[3] 李佳倪，高素清，周鳳珍. 新式剖宮產術與盆腔粘連的探討[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2004，20(10):629-630.

[4] 莊依亮. 現代產科學[M]. 北京:科學出版社，2003:587-588.

(收稿日期:2009-12-03)