牽引折頂復位夾板外固定治療橈骨遠端骨折的體會

【關鍵詞】 橈骨骨折;牽引折頂;夾板外固定

文章編號:1003-1383(2010)04-0464-02 中圖分類號:R683.41文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.047

橈骨遠端骨折是最常見的骨折之一，約占全身骨折的1/6[1]。多見于中老年有骨質疏松及5～12歲兒童，部位在橈骨遠端3 cm以內。骨折涉及關節面達60%～87%。隨著社會的老齡化，這種骨折的發生率逐漸增加。1986年Knirk，jupiter首先證明了關節面的解剖復位，直接關系到橈骨遠端骨折的預后[2]。之后都傾向對關節內骨折采取積極的手術治療，而采取保守治療橈骨遠端骨折越來越少。筆者自2007年11月～2010年6月，采用牽引折頂手法復位、局部中藥膏外敷配合夾板外固定治療橈骨遠端骨折54例，取得滿意療效，報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組54例，男19例，女35例，年齡5～71歲，平均38歲。損傷原因:摔傷45例，車禍5例，砸傷4例。本組病例均系單純橈骨骨折，受傷到治療時間24 h內51例，2～3天3例。平均外敷中藥3～7次， 3～5天局部腫脹消退;復位后第1、3、7、10周拍X片復查;夾板固定4～7周。

2.治療方法 基本原則:5～10歲的兒童不采用局部麻醉;老年人尤其合并有高血壓、心臟病的患者，則采用先注射器抽取折端積血3～5 ml，再向折端注射1%利多卡因2～3 ml，5分鐘后復位。

(1)伸直型骨折:遠端向橈、尺側移位。術者沿前臂長軸方向牽拉患者手掌及拇指，在橈骨折端背側向掌側折頂，再腕關節掌曲90°，術者拇指向掌側推壓遠折端;保持腕部在旋前及輕度掌屈尺偏位[3]。牽引下術者拇指觸摸折端無臺階。

(2)屈曲型骨折:遠折端向掌、橈側移位。牽引同上，在橈骨折端掌側向背側折頂，使腕關節伸直并尺偏，前臂中立位，術者拇指觸摸折端無臺階。在牽引下先局部敷自制的中藥膏，外層纏2～3圈棉紙，最后固定夾板。調整3條布帶可來回移動1 cm為宜[4]。每隔1～2天更換中藥膏一次，共更換3～7次。復位后第1、3、7、10周復查一次X片。4～8周解除夾板，局部用中草藥熏洗，自擬骨科外洗方:紅花 25 g，桑枝20 g，伸筋藤25 g，透骨草20 g，防風15 g，乳香20 g，沒藥20 g，細辛10 g，苦參20 g，海桐皮20 g，茯苓15 g。

3.功能評定標準[5] 優:骨折解剖性復位，腕關節活動如常，患肢無疼痛，恢復正常工作。良:對位對線佳，掌傾角及尺偏角正常，腕關節活動基本正常，勞累后仍有疼痛，可勝任原有工作。可:對位對線可，掌傾角及尺偏角稍有改變，腕關節活動略受限，時有疼痛，可從事輕體力勞動。

4.治療結果 本組54例三個月內均獲隨訪，隨訪2～18個月，最多隨訪5次，最少2次，均骨性愈合，骨折愈合時間1～3.5個月。根據上述評定標準，優:42例，良10例，可2例，優良率為96.3%。中藥外敷后3～5天局部腫脹基本消退，無一例出現神經損傷及腕管綜合征。

討論

橈骨遠端由松質骨構成，松密質骨交界處薄弱，尤其老年人稍受外力極易骨折。按受傷姿勢及骨折斷端移位方向分為: Colles氏、Smith氏、Barton氏、反Borton氏骨折及骨骺分離。臨床以Colles骨折為主。常見有伸直和屈曲型兩種，而伸直型最多。骨折引起掌傾角和尺偏角異常、背側伸肌腱鞘管扭曲錯位，如骨折復位不良，可造成腕與手指的功能障礙[6]。

橈骨遠端骨折治療目的是骨折復位，恢復橈骨的長度、掌傾角及尺偏角、關節面的平整光滑，避免軟組織的進一步損傷，維持解剖復位或近解剖復位，最大限度地保護腕部的功能。影響腕關節功能的因素:橈尺骨的相對長度、關節面的平整、尺偏角及掌傾角。影響最大的因素是橈骨縮短，關節面的不平整是形成創傷性關節炎的主要原因，而掌傾角的減小對腕關節的功能影響不大[7]。對復雜的橈骨遠端骨折，有作者認為能恢復橈骨遠端的高度和關節面的平整，可達到最低的影像學復位標準:背傾角<10°，掌傾角>l5°，橈骨縮短<10 mm，關節面骨折塊的臺階或分離<2 mm，橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常[8]，即使后期畸形愈合，也不會出現明顯的臨床癥狀。目前很多學者認為，復雜的橈骨遠端骨折只有通過手術才能達到功能復位。可手術有很多并發癥，如切口感染、肌腱粘連、肌腱磨損甚至斷裂、神經損傷等，發生率為6.4%～12%。本組病例全部采取牽引折頂手法復位，術者拇指在折端進行加壓折彎80°～90°，使前臂成角側肌肉、肌腱松弛，而折端骨皮質對平，拉直遠折端及掌屈腕關節，同時向下推、壓[9]，骨折基本上可以復位。此法操作容易，關節面可恢復平整，不加重損傷。加之血腫內麻醉，痛苦少，費用低，不用住院，避免手術的痛苦。復位后腫脹是常見癥狀，采取局部外敷中藥，可起到活血化瘀、消腫止痛、接骨作用。本組病例中，即使是涉及到關節面的粉碎骨折病例，經過此方法復位后，骨折也可以達到最低的影像學復位標準，優良率為96.3%，療效滿意。

牽引折頂手法復位術中夾板安放要注意以下幾點:①伸直型骨折:背側及橈側夾板過腕關節，使腕關節于掌屈，尺偏位需2周;②屈曲型骨折:掌側夾板過腕關節，中立位固定3～4周[10]。調整夾板上的3條縛帶上下移動1 cm為宜，注意觀察末端的血循環及感覺情況，防止并發癥。功能障礙與骨折畸形沒有明顯關系，而解除夾板后的康復才是功能恢復的關鍵[11]。滿意的復位，可靠的外固定，既能防止骨折再移位，又能起到制動消腫的作用;正確的功能鍛煉，有效的藥物治療，可防止肌肉萎縮和骨質疏松;解除夾板配合中藥洗劑局部薰洗，可減少功能障礙的發生。

參考文獻

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(收稿日期:2010-07-02 修回日期:2010-08-02)

(編輯:梁明佩)