胸腹聯合傷54例的臨床分析

【摘要】 目的 分析胸腹聯合傷的臨床特點，總結胸腹聯合傷的診治經驗、教訓。

方法 回顧性分析2001年1月至2010年1月間收治的54例胸腹聯合傷患者的臨床資料。結果 本組胸腹聯合傷54例中，治愈48例(占88.9%)，死亡6例(占11.1%)。結論 胸腹聯合傷病情危重復雜，術前正確診斷較困難，早期診斷、及時合理的搶救、多科室密切合作是提高救治水平、降低死亡率的關鍵。

【關鍵詞】 胸腹聯合傷;膈肌破裂;早期診斷

文章編號:1003-1383(2010)04-0446-02 中圖分類號:R655.656.044文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.036

胸腹聯合傷是指同一致傷因素同時造成胸腹腔臟器的連續性損傷，其中包括膈肌損傷，可分為穿透性損傷和鈍性損傷[1]。在和平時代以交通事故、建筑致傷及打架斗毆日益增多，胸腹聯合傷時有發生，如不能及時正確處理可威脅患者的生命。我院胸外科于2001年1月至2010年1月間收治胸腹聯合傷54例，療效滿意，現報道如下。

資料和方法

1.一般資料 本組54例患者中，男41例，女13例;年齡14~55歲，平均37.5歲。開放性損傷36例，其中銳器刺傷35例，槍擊傷1例，經左下胸部或左上腹穿入23例，經右下胸部穿入13例;閉合性損傷18例，其中車禍傷11例，墜落傷及擠壓傷各3例， 硬物打擊傷1例;受傷后到就診時間為20min至16h，由急診科出車接回醫院的有40例，由陪人找車護送來醫院的14例。

2.臨床表現及傷情分布情況 本組患者主要臨床表現為不同程度的呼吸困難、胸痛和腹痛，有嘔吐者11例，有咯血或血痰13例，皮下氣腫11例，患側呼吸音減弱或消失，叩診多為實音，有明顯腹膜刺激征19例。入院時有休克表現29例占53.7%，其中8例血壓已測不出，神志模糊。左側胸腹聯合傷32例，損傷情況(指器官損傷的例數)為:血氣胸25例，血胸2例，肋骨骨折9例，肺挫裂傷8例，其中2例大咯血，心肌裂傷并心包填塞1例，支氣管裂傷合并張力氣胸1例，脾破裂16例，胃破裂9例，胰腺損傷5例，肝及小腸裂傷各3例，網膜血管裂傷2例，腸系膜上動脈裂傷1例。右側胸腹聯合傷19例，損傷情況(器官損傷的例數)為:血氣胸15例，血胸1例，肋骨骨折3例，肺挫裂傷6例，肝裂傷14例，肝貫通傷2例，小腸及大網膜血管破裂各2例，胃、結腸、十二指腸裂傷各1例，右腎挫裂傷1例。雙側血氣胸3例，并存肝脾破裂各1例，小腸破裂2例。左側膈肌裂傷34例，右側20例。伴顱腦外傷5例，四肢骨折3例。

3.術前處理及診斷措施 本組患者在入院前的接診或在入院時立即建立多條有效的靜脈通路進行輸液、抗休克治療等，加壓包扎外傷口止血，依病人病情進行胸腹腔穿刺抽吸，或行胸腔閉式引流術，如生命征平穩或經快速輸液后血壓有上升趨勢， 常規行胸腹部B超、X線及CT檢查以明確診斷，如病情不允許，則立即起動綠色搶救通道，相關科室同時聯動參加搶救治療，本組有8例患者因病情危急在急診科僅行交叉配血后直接送手術室。術前確診胸腹聯合傷36例(占64.8%)，7例有左側創傷性膈疝，其中2例見大網膜外露于胸壁傷口。術中確診16例，2例閉合傷患者因無機會手術，尸檢后證實。

4.治療方法 行氣管內插管麻醉，單純行胸腔閉式引流術+剖腹手術45例，先經胸手術后再經腹手術5例，先經腹手術后再經胸行肺楔形切除+修補術2例。無論經胸或經腹入路，入胸或腹后先控制出血或解除心包填塞，再進一步探查以決定行損傷臟器修補或切除手術。肺裂傷修補術5例，其中1例行左下肺葉切除術，3例行左下肺葉楔形切除+修補術，心肌裂傷修補+心包腔引流術1例，左下葉支氣管裂傷吻合1例。脾切除術17例，肝修補術19例，胰腺修補或胰尾切除術4例，胃修補術10例，小腸修補術6例，其中1例行部分小腸切除+端端吻合術，結腸、十二指腸修補+造瘺術各1例，大網膜血管結扎術3例，腎修補術1例，膈肌修補術52例。四肢骨折復位固定術3例。術后送入監護病房，病情平穩后轉回普通病房。

結果

治愈48例(占88.9%)，其中4例需二次開腹止血;死亡6例(11.1%)， 其中4例均因腹腔多臟器破裂(和)或大血管破裂出血失血性休克死于手術中或因術后休克不可逆死亡，2例麻醉前即死亡患者經尸檢后分別證實為脾破裂大出血并左下肺嚴重挫裂傷、肝破裂并下腔靜脈破裂右側血氣胸。治愈患者中隨訪4個月至3年，僅1例缺血缺氧性腦病患者遺留四肢肢力減退后遺癥，其余患者無后遺癥。

討論

1.胸腹聯合傷的臨床特點 ①患者均有明確的外傷史，開放性損傷多為銳器刺傷，而閉合性胸腹聯合傷多因交通事故所致[2]，本組閉合性損傷18例。②雙側胸腹腔部分臟器出現重疊，受同一致傷因素打擊直接引起呼吸循環功能紊亂及腹腔實質臟器破裂大出血，發生失血性休克，本組患者入院時有休克者29例占53.7%。③開放性胸腹聯合傷左側傷口較右側發生率高[3]，本組開放性損傷左側23例，以脾、胰、胃受傷為主，右側13例以肝受傷多見。④胸腹聯合傷發生后，胸腹腔內可出現多部位、多臟器損傷，在較短時間內危及患者生命，傷后多無機會手術。

2.胸腹聯合傷的早期診斷 胸腹聯合傷是同時引起胸腹腔內多臟器及組織的損傷，常伴有膈肌破裂，術前不易全面正確診斷。本組術前確診胸腹聯合傷36例(占64.8%)，與文獻[4]報道的64.2%相近。為了迅速獲得正確的診斷，又不能延誤搶救，我們認為應注意以下幾點:①下胸部傷同時出現腹脹、腹痛、嘔吐及腹膜刺激征，或上腹部傷后出現胸痛、氣促、咯血等，無論是閉合性或開放性傷，應想到存在胸腹聯合傷的可能。②重視病史、臨床表現，有針對性詢問病史，進行簡易的望觸叩聽及胸腹腔穿刺檢查，結合神志、生命征，可在X線、B超檢查前作出張力性氣胸、心包填塞、急性呼吸功能不全、胸腹腔內出血性休克的診斷 。③閉合性胸腹傷中，胸部傷引起的劇痛和呼吸困難，可掩蓋腹部病情，早期首次腹穿有時可為陰性，膈肌已有破裂，但未合并膈疝時多無特異性，術前易漏診。CT掃描的敏感性高，對肺實質損傷的顯示具有優越性，尤其對診斷膈疝有重要意義[2]，本組有5例閉合性創傷性膈疝患者均通過CT掃描診斷。④對于被銳器刺傷胸或腹部患者，要了解銳器的長度及傷道方向，注意外傷口的部位，外傷口在胸部，有腹膜刺激征，有腹腔內容物外露于胸壁傷口，經X線、B超檢查有血氣胸、血胸或存在心包積液者，可診斷胸腹聯合傷。⑤入院時已有休克者，在給予擴容抗休克同時，請各相關科室人員參與會診、救治，在有限的時間內行床邊B超、X線、心電檢查，如血壓已測不出者，診斷性胸腹腔穿刺抽出不凝血，可直接送入手術室，使搶救、診斷、治療同時進行。

3.胸腹聯合傷的治療 胸腹聯合傷病情重變化快，手術治療是最有效的治療手段，而術前的急救處理可關系到手術的成敗，急救處理主要是迅速建立多條靜脈輸液通道，正確補充晶體液、膠體液和紅細胞，合理應用血管活性藥，保證病人組織灌注和氧供[5]。保持呼吸道通暢，無論開放性或閉合性血氣胸，均置胸腔閉式引流術，改善呼吸循環功能，同時觀察活動出血量，評估剖胸指征，避免插管全麻下氣體經肺破裂口進入胸腔而出現氣胸。此外還要兼顧四肢骨折及顱腦傷的治療。手術治療的目的是搶救生命，在手術探查中進一步完善診斷及治療。在胸腹聯合傷直接危及生命的損傷主要是胸腔或(和)腹腔內臟器及血管破裂引起的大出血、心肌裂傷并心包填塞、支氣管裂傷并張力性氣胸、肺挫裂傷引起的大咯血等，要分秒必爭，簡化程序，備足血源，手術入路的選擇及受傷器官處理的先后順序應圍繞救治這些損傷進行。大多數胸部損傷可經胸穿抽吸、胸腔閉式引流治愈，胸部外傷需手術者僅占10%左右[6]，本組單純行胸腔閉式引流術+剖腹手術45例，優先開腹指征是排除上述胸內臟器及結構的嚴重損傷。開腹切口要足夠大，如以出血為主，入腹后不要急于吸凈腹腔內積血，而是在估計損傷臟器處及周圍填塞紗布暫時控制出血，保持腹腔內壓力，增加回心血量，有利保證心腦肺血供，在快速輸液、輸血及使用升壓藥的同時，逐步取出血紗布，吸凈血液后發現破裂血管出血給予結扎止血或縫扎止血，對于空腔或實質臟器破裂創面的出血，則作相應的修補、止血或部分切除處理。對于脾臟的破裂，我們應主張切除脾臟，對于銳器刺傷所出現的后腹膜血腫多因血管裂傷引起，我們應主張探查，處理好腹腔內損傷后，無論是否存在膈疝，術中常規探查雙側膈肌，必要時適當擴大已破裂的膈肌裂口探查胸腔，如有活動大出血，則處理好腹腔內損傷后再開胸作相應處理，筆者不主張行胸腹聯合切口。

胸腹聯合傷患者術后常規先轉送ICU監護，對于有多發肋骨骨折并嚴重肺挫裂傷者，可酌情延長呼吸機輔助呼吸供氧，限制晶體液入量，適當補充膠體液和應用皮質激素，以減輕肺水腫，對預防ARDS的發生大有幫助。術后患者因體弱、疼痛不易翻身、咳痰、肺功能鍛煉等，易引起肺不張、肺部感染、胸腔積液、包裹膿胸、腸粘連等術后并發癥的發生，影響遠期生活質量，所以，要積極止痛、消炎，霧化吸入、協助排痰，保持引流管的通暢，定期做胸片、胸腔B超檢查，發現問題，及時處理，防止并發癥的發生。

參考文獻

[1]譚宏深.胸腹聯合傷的臨床診斷與治療現狀與進展 [J].中外醫療，2008，27(12):126-127.

[2]裘法祖.外科學[M].第4版.北京:人民衛生出版社，1995:337-338.

[3]丘自挺，張運忠，黃 欣，等.銳器致胸腹聯合傷的臨床診治分析[J].中國現代醫師， 2009，47(13):53-54.

[4]王允瑞， 楊常平.胸腹聯合傷53例診治體會[J].實用全科醫學， 2008， 6(1):65.

[5]沈其猷，劉 彪，李 培，等.66例胸腹聯合傷早期診斷及治療的臨床分析[J].中國醫師進修雜志， 2006，29(1):42-44.

[6]楊 龍，張安元.742例胸部外傷診治效果分析[J].現代醫藥衛生，2004，20(14):1341-1342.

(收稿日期:2010-05-17 修回日期:2010-07-04)

(編輯:崔群飛)