不同骨瓣減壓術(shù)對顱腦損傷后腦梗死治療效果的對比研究

【摘要】 目的 探討不同骨瓣減壓治療重度顱腦損傷并外傷性腦梗死的臨床效果。 方法 將63例重度顱腦損傷并外傷性腦梗死患者隨機分為治療組(31例)和對照組(32例)，治療組采用標準外傷骨瓣開顱減壓術(shù)治療，對照組采用常規(guī)骨瓣手術(shù)治療。隨訪6個月后采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)評價臨床療效。結(jié)果 治療組治療有效率為54.8%，對照組治療有效率為15.6%，兩組比較有顯著性差異(P<0.01)，治療組的有效率較高。治療組并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%，略低于對照組的28.1%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論采用標準大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷并外傷性腦梗死可以提高臨床療效，值得臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷;腦梗死;標準大骨瓣減壓;外科治療

文章編號:1003-1383(2010)04-0393-03 中圖分類號:R 651.1+5 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.006

外傷性腦梗死(traumatic cerebral infarction，TCI)是重度顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥之一，它是繼發(fā)于腦創(chuàng)傷后腦血管發(fā)生嚴重痙攣或者閉塞而引起的組織缺血或梗死。一般患者在顱腦受傷后首次CT檢查時未能及時發(fā)現(xiàn)梗死灶，至受傷24 h后復查CT時發(fā)現(xiàn)梗死灶[1]。由于外傷性腦梗死發(fā)病較隱匿，如果不及時診治，將會加重病情，嚴重影響患者預后。目前隨著CT的廣泛應用，外傷性腦梗死的診斷率得以顯著提高，但有效的治療仍是研究的焦點。我院2007年以來采用標準大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣手術(shù)治療重度顱腦損傷并外傷性腦梗死，現(xiàn)將兩組療效對比分析報道如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇2007年3月～2009年3月在我院診治的63例重度顱腦損傷并外傷性腦梗死患者為研究對象。均符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準及評定方法。所有患者均昏迷6 h以上，意識障礙逐漸加重或再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;有明顯的生命體征改變;格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分。63例患者中，男45例，女18例;年齡25～76(41.2±12.6)歲;傷后持續(xù)昏迷57例;雙側(cè)瞳孔變大23例;單側(cè)瞳孔變大40例。GCS評分6～8分。臨床表現(xiàn):有明確的外傷病史，惡心、嘔吐、意識障礙及生命體征改變，有單側(cè)或雙側(cè)瞳孔變大，肢體偏癱，病理反射陽性。影像學表現(xiàn):CT顯示為大面積腦梗死，梗死部位:基底節(jié)區(qū)34例，額頂葉15例，枕葉8例，橋腦6例，其中多發(fā)腦梗死11例;發(fā)生腦梗死時間:<24 h 8例，25～48 h 38例，49～72 h 17例。將63例患者隨機分為治療組(31例)和對照組(32例)，兩組性別、年齡、臨床表現(xiàn)及GCS評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.方法 所有患者均CT明確診斷，觀察具備手術(shù)指征，均在入院后1 h內(nèi)接受手術(shù)治療。對照組采用常規(guī)骨瓣手術(shù)治療，根據(jù)血腫、梗死灶部位選擇額顳瓣、顳頂瓣及額瓣，開顱減壓，清除血腫及行梗死壞死腦組織切除，內(nèi)、外減壓術(shù)，骨窗大小不超過6 cm×8 cm。治療組采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)，全身麻醉開顱，外傷標準大骨瓣半弧型切口，前至額部發(fā)際，后至頂結(jié)節(jié)后方3 cm，距同側(cè)中線2 cm。減壓窗12 cm×16 cm，在保證腦膜中動脈完整的前提下，充分剪開硬腦膜，去除骨瓣，擴大硬膜腔減張縫合，清除血腫及行梗死壞死腦組織切除，內(nèi)、外減壓術(shù)。兩組患者在發(fā)現(xiàn)梗死灶后第1～2天給予尼莫通、低分子右旋糖酐治療，治療時間15～30 d;康復期給予高壓氧治療。手術(shù)后隨訪6個月。

3.療效評定標準[2] ①恢復良好:病人可以恢復原有的社會活動和職業(yè)活動，盡管可能還遺留有輕微的異常神經(jīng)癥狀或體征;②中度殘疾:病人可獨立生活及自理，但仍有欠缺，過去的某些活動(工作上的或社會生活上的)已不再可能參加;③重度殘疾:病人清醒，但每天日常生活中某些活動需他人幫助，不能獨立生活;④植物狀態(tài):病人不能做出有意義的反應，但有自主呼吸，有時可自動睜眼，并能隨物轉(zhuǎn)動眼睛，肢體有反射性反應(對姿勢或疼痛刺激)，可吞咽口中食物;⑤死亡。恢復良好+中殘合計為治療有效率。

4.統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)土標準差(-±s)

表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組臨床療效比較治療組治療有效率為54.8%，對照組治療有效率為15.6%，兩組比較有顯著性差異(P<0.01)，治療組的有效率較高。見表1。

2.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 治療組術(shù)后主要的并發(fā)癥為切口腦脊液漏、外傷癲癇、顱內(nèi)感染、外傷性腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%，略低于對照組的28.1%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

討論

重度顱腦損傷病情復雜多變，合并外傷性腦梗死后病情更加危重復雜，其形成的原因目前尚不十分明確，但兩者主要病理改變均為惡性顱內(nèi)壓增高。在臨床治療中，由于重型顱腦損傷瞬間已決定其損傷的腦組織功能不可逆轉(zhuǎn)，而外傷性腦梗死早期由于缺血半暗帶的存在，使治療此類傷情的關(guān)鍵為降低顱內(nèi)壓和搶救缺血半暗帶，而搶救缺血半暗帶的關(guān)鍵仍是有效的降低顱內(nèi)壓。目前對于治療顱內(nèi)壓增高的保守措施，主要包括脫水、激素療法、腦脊液體外引流、巴比妥療法、輔助過度換氣及冬眠低溫療法等[3]。但對于重度顱腦損傷合并腦梗死時，兩者相互疊加惡性循環(huán)導致的惡性顱高壓，保守措施往往難以湊效，此時必須進行外科手術(shù)治療以有效的降低顱內(nèi)壓。

去骨瓣減壓術(shù)是切除一定范圍頭蓋骨，人為使顱內(nèi)固定的容積擴大以降低顱內(nèi)壓。常規(guī)的去骨瓣減壓術(shù)主要局限于額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，屬于局部減壓，減壓范圍十分有限，而且常規(guī)骨窗減壓術(shù)可增加血腫清除急性減壓后腦組織缺血再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓[4]。標準大骨瓣減壓術(shù)不僅可以通過去除額、顳、頂?shù)娘B骨和硬膜的減張縫合達到降低顱內(nèi)壓，解除腦疝，增加灌注壓，避免臨近區(qū)域血管受壓，阻止缺血半暗帶進一步缺血發(fā)展成新的腦梗死，而且對于側(cè)裂區(qū)域損傷亦可通過直接的病灶去除和顳底徹底的骨性減壓，達到迅速的恢復側(cè)裂血管的循環(huán)。有研究表明，大骨瓣去骨瓣減壓術(shù)能取得良好的減壓效果，減輕或防止顱內(nèi)壓增高而導致的鄰近腦組織缺血，改善腦灌注，從而保護缺血半暗區(qū)[5]。另外減壓骨窗的大小與效果和術(shù)后減壓窗區(qū)域并發(fā)腦出血密切相關(guān)。骨窗直徑從6 cm增至12 cm時，顱腔擴展的容積從9 ml增至86 ml;骨窗越小術(shù)后越容易發(fā)生腦出血。是否并發(fā)腦出血直接影響患者的預后，有腦出血者存活率僅為55%，而無腦出血者為80%[6]，對于既往認為的大骨瓣減壓術(shù)后所遺留功能障礙，本研究顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥比較無顯著性差異(P>0.05)，但治療組的有效率顯著高于對照組(P<0.01)。Gupta等[7]研究顯示70.31%的病人本人或家屬表示假如再次面對相同情況時仍選擇手術(shù)治療，說明這種功能障礙能為多數(shù)人接受。由此可見標準大骨瓣減壓術(shù)不僅在臨床實踐中可行而且也能為患者及家屬接受。

對于手術(shù)時機及手術(shù)指征，筆者的體會是，手術(shù)需在腦疝前或在有腦疝跡象的早期進行，而且對于年輕患者以及有側(cè)裂區(qū)域損傷的患者更應積極早期手術(shù)。本研究中患者均在CT檢查后，發(fā)現(xiàn)瞳孔變大時即手術(shù)。Mori等[8]研究表明早期手術(shù)組在生存率方面效果明顯好于晚期手術(shù)組。手術(shù)指征依靠臨床病情的變化及CT 檢查，動態(tài)觀察是判斷病情最為客觀的指標，臨床治療中意識水平的變化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的出現(xiàn)往往比影像學檢查更重要，此點認識與Schwab等[9]的觀點一致。總之，標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)易于在基層早期開展，對于重度顱腦損傷并外傷性腦梗死患者可提高臨床療效，降低病死率，值得推廣。

參考文獻

[1]賀國強，赫天輝.大面積腦梗死30例診治體會[J].陜西醫(yī)學雜志，2009，38(10):1409.

[2]盧洪流.中英文對照GOS評分[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2005，4(5):537.

[3]羅有才.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦梗死35例臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2008，37(3):369.

[4]袁曉東，陳世平，唐文華，等.大骨瓣減壓改良術(shù)在重型顱腦損傷合并腦疝臨床應用分析[J].華西醫(yī)學，2004;19(2):188.

[5]Kondziolka D，F(xiàn)azlM. Functional recovery after decompressive craniectomy for cerebral infarction[J].Neurosurgery，1988，23(2):143-147.

[6]Wagner S，SchnipperingH，AschoffA，et al.Suboptimum hemi-craniectomy as a cause of additional cerebral lesions in patients with m alignant infarction of the middle cerebral artery[J].J Neurosurg，2001，94(5):693-696.

[7]Gupta R，Connolly ES，Mayer S，et al.Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction:a systematic review[J].Stroke，2004，35(2):539-543.

[8]Mori k，Nakao Y，Yamamoto T，et al.Early external decompressive craniectomy with duroplasty improves functional recovery in patients with massive hemispheric embolic infarction:timing and indication of decompressive surgery for m alignant cerebral infarction[J].Surg Neuro，2004，62(5):420-429.

[9]Schwab S，Steiner T，Aschoff A，et al.Early extemal hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction[J].Stroke，1998，29(9):1888-1893.

(收稿日期:2010-07-03 修回日期:2010-08-02)

(編輯:梁明佩 英文審校:唐雄林)