簡易立體定向微創顱內血腫粉碎清除術的護理

【關鍵詞】 高血壓腦出血;顱內血腫粉碎清除術;簡易立體定向;微創手術

文章編號:1003-1383(2010)04-0513-03 中圖分類號:R 473.74文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.077

高血壓腦出血是神經外科常見急癥之一，具有起病急、病情重、變化快、并發癥多、病死率高、預后差等臨床特點。簡易立體定向顱內血腫粉碎清除術治療顱內血腫病人是我科2002年獲得廣西壯族自治區區級立項的一個技術攻關項目，并于2007年通過科研成果鑒定。簡易立體定向微創顱內血腫粉碎清除術為腦出血的治療開辟了新途徑。為了更好地配合微創技術的開展，現將護理體會報告如下。

臨床資料

1.一般資料70例患者中，男45例，女25例，年齡35~78歲，平均年齡56.5歲，意識水平介于清醒至昏迷。經CT檢查:腦葉出血25例，丘腦出血12例，基底節區腦出血33例，均有高血壓病史。按多田氏公式計算，出血量在10~90 ml。

2.治療方法 在病情允許的情況下做好術前準備，盡早手術，如已發生腦疝更應分秒必爭，一般不超過24 h。根據CT片選擇病灶面積最大層面中點為靶點，利用兩點一線及兩個相交平面具有共同相交線的原理，采用YLI型顱穿針在局麻下經頭皮鉆顱骨直達血腫中心進行粉碎、液化、抽吸。

3.治療結果 70例患者，穿刺成功率為100%，術后CT復查結果顯著均達術前所定靶點，第一天復查CT結果顯示血腫清除率大于75%共67例。

護理措施

1.術前護理

(1)心理護理 針對患者情況做好心理準備。絕大多數清醒的患者，無論病情輕重，對腦外科手術均有焦慮反應，對突然發生的感覺障礙和肢體癱瘓表現出情緒沮喪、悲觀甚至絕望。有些患者還同時伴有失語或發音不清癥狀，對不能表達情感及對日后生活能力內心感到苦悶、恐懼。此時當班護士應做好解釋工作，可用穿刺成功的病例說服患者，清除其心理陰影及思想顧慮，以增強患者信心使其配合治療。對有意識障礙及昏迷的患者，首先安慰家屬使其情緒穩定，頭腦清醒。耐心介紹簡易立體定向微創顱內血腫清除術的優點、手術的大致過程、手術的最佳時間、手術的預后等;使家屬充分認識到當前的主要任務是如何使患者脫離生命危險，及時履行醫療簽字手續，爭分奪秒搶救患者的生命。

(2)患者的準備 術前掌握腦出血的發病原因、微創顱內血腫清除術的適應證及手術的常見并發癥。遵醫囑急抽血查血常規、出凝血時間、肝腎功能、血糖、血電解質等相關檢查，必要時配血。手術區備皮，暖肥皂水清洗頭皮，用18號直血管鉗夾住雙面不銹鋼刀片剃除頭發，剃完用爽身粉干燥頭部后毛巾擦拭干凈，剃發過程中動作輕柔、麻利，以免損傷頭皮引起感染，整個過程不超過10 min。常規留置尿管，建立靜脈通道，按醫囑予術前用藥，對躁動患者應用安定，以防病人術中躁動發生意外，使用大小合適的約束帶保護約束病人健側肢體。

2.術中配合 術中醫護配合是手術順利的必要條件。護士應思維、動作敏捷，協助醫生擺好患者體位，固定頭部，尤其是使用電鉆鉆孔過程中，以免進針角度差異產生術點移位。手術過程中須應用性能良好的多功能監護儀監測病人血壓、呼吸、心率、血氧飽和度情況。保持呼吸道通暢，嚴密觀察生命體征和瞳孔的變化，及時遞送術中用物。協助醫生包扎固定穿刺傷口及引流裝置，準確記錄抽出積血量和性質，整理床單。

3.術后護理

(1)術后體位 絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°，以利靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫。盡量采取健側臥位，以保持顱內引流管通暢。患者枕下置一20 cm×30 cm的小棉枕，使其頭部舒適。

(2)血腫腔引流管的觀察 術后將患者的頭偏向健側，保持引流管通暢，向家屬詳細介紹引流的目的與重要性，以取得合作。術后引流管即接密閉式無菌引流瓶裝置，單純顱內血腫引流時采用低位引流的方法，確保引流管通暢，自然放置床邊固定;若血腫腔或側腦室引流已與腦室相通時，則顱內引流管固定高度為平行腦室平面上15 cm，避免大量腦脊液經引流管外流引起低顱壓性頭痛。注意觀察引流液的顏色及量，若發現引流液顏色鮮紅、量明顯增多，應考慮是否有新的出血，需立即報告醫生并配合復查CT以對癥處理。搬運病人時需先夾閉固定引流管，以免搬運過程中造成逆行引流及顱內壓波動過大引起腦疝。置管時間一般不超過7天，置管過程中應經常擠壓引流管，使其引流通暢，預防血塊填塞引流管，擠壓前應先用石蠟油涂抹引流管外端，以防擠壓過度造成引流管斷裂。要時刻預防引流管受壓、打折、脫出。每天在無菌操作下向血管腔注入尿激酶1～2次，每次2萬U，注藥后夾閉引流管3小時后開放。夾管過程密切注意病人神志、瞳孔、生命體征的變化，若夾管期間病人出現意識障礙、煩躁、雙側瞳孔不等大、血壓高等癥狀時，應立即開放夾閉的引流管，并采取相應的治療措施。每天更換傷口敷料及儲液的引流裝置，敷料臟及引流量多時隨時更換，并注意無菌技術操作，準確記錄每天引流量。

3.病情變化的觀察 意識狀態和瞳孔的變化是判斷病情及預后的主要指標。我科行微創顱內血腫粉碎術后病人均入住監護室，以保證能密切觀察患者的病情變化。使用多功能監護儀持續監測病人生命體征，每15～30 min觀察一次，采用回答問題及對疼痛刺激來了解患者的意識狀態，通過格拉斯哥評分對病情進行評估。尤其注重觀察血壓和瞳孔的變化，因為顱內壓增高的早期，血壓代償性升高且脈壓差增大，并出現脈搏減慢且洪大有力，呼吸深緩，而瞳孔變化更明顯，其患側瞳孔由于動眼神經受刺激先短暫縮小后呈進行性散大，對光反射遲鈍或消失[1]，因此當發現雙側瞳孔不等大、脈搏慢、呼吸慢、血壓高時應警惕是顱內壓升高，應立即應用20%甘露醇快速靜滴的同時報告醫生，積極配合醫生用藥治療，預防腦疝的發生。若監測血壓高者，遵醫囑應用微量泵注入NS 50 ml+硝普鈉50 mg，依血壓調速。血壓不可驟然降低，以防引起腦缺血、缺氧、加重腦水腫，誘發腦疝形成。將血壓控制在160/100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)左右較為理想。定時監測體溫，如有高熱應及時予物理降溫，頭部置冰枕、冰帽或大血管處放置冰塊，若一般物理降溫效果欠佳時則應用降溫毯控制體溫，以降低腦細胞的代謝和耗氧量，防止和減輕腦水腫。

4.保持呼吸道通暢 腦出血患者多有不同程度的意識障礙，咳嗽、吞咽及反射減弱或消失，氣管內分泌物排出不暢，細支氣管被分泌物阻塞，造成肺小葉膨脹不全，在機體抵抗力低下時，易并發肺部感染[2]。為保持呼吸道通暢，清醒病人鼓勵其咳嗽、咯痰。對有意識障礙或昏迷的病人，專人定時吸痰，將下呼吸道內痰液或誤吸物吸出，對有舌根后墜的患者，應根據病情采用鼻咽通氣管，必要時行氣管切開。定時翻身叩背有利于痰液的體位引流，每2小時翻身1次，每次翻身時頭頸及上身保持一直線，注意拍背震動痰液使其易排出，若痰液黏稠可定時行霧化吸入。翻身操作動作要輕柔，頭部引流管留足夠長度避免牽拉引流管，勿使引流管扭曲、打折、脫落。對煩躁不安的病人及時查明原因，每次翻身后勿忘用繃帶保護性約束健側肢體，以防抓脫引流管引起生命危險。遵醫囑定時行痰培養和藥敏試驗，并根據藥敏試驗選擇用藥。

5.生活護理 盡量安置在監護病房，保持病房安靜，光線柔和，減少陪護，避免不良刺激。保持室內空氣流通，定期開窗通風透氣，治療護理集中操作，進入病房所有醫務人員必須戴口罩。選擇適合的漱口液給予口腔護理，以免產生異味影響心情及食欲;對意識障礙的患者能很好地預防霉菌感染口腔。留置尿管者每日行會陰沖洗，尿管定時開放。為預防壓瘡的形成，常規使用氣墊床，護理人員要有高度的責任心和敬業精神，切實做好各項基礎護理，保持病人皮膚的清潔、干燥，床單平整、無渣屑。溫水擦拭皮膚每日2次，尤其是隱蔽的部位，如下頜與頸部、腋窩、腹股溝、外陰、肛周等。對出汗較多的病人可使用爽身粉或墊棉墊以利皮膚保持干燥。溫水擦浴后強調肌肉按摩，以促進血液循環，注意患者的保暖，避免受涼和皮膚損傷，從而能減輕病人的痛苦，縮短住院日期。腦出血急性期時因其活動減少，長期臥床，腸蠕動減慢，極易出現便秘。排便過度用力易致腹內壓增高有誘導再出血的危險，在飲食護理上，應指導家人合理的飲食結構，全面補充蛋白質和所需的熱量，同時多補充維生素、粗纖維食物、多食水果、多飲水，保持大便的通暢。對昏迷不能自行進食的患者，應插胃管并保留，同時做好胃管的護理。指導家屬順腸蠕動的方向按摩腹部，促進腸蠕動。

護理體會

顱內血腫是一種常見且又可逆的疾病，若未能及時處理可致腦疝危及生命，目前治療高血壓腦出血的手術方式多種多樣，傳統的開顱消除血腫需在手術室全麻下進行，對患者損傷也比較大。而應用簡易立體定向顱內血腫清除術手術時間短，使用器械小，創傷小，傷口愈合快，并發癥少。結合充分的術前準備、完整的治療方案、嚴密細致的術后觀察護理工作將更有利于患者的康復。

參考文獻

[1]朱賢立.外科學[M].北京:人民衛生出版社，2003:7.

[2]史鳳梅.腦出血并肺部感染的分析及護理[J].護士進修雜志，2008，23(22):2098-2099.

(收稿日期:2010-05-08 修回日期:2010-07-02)

(編輯:梁明佩)