動脈優(yōu)先吻合斷指再植31例臨床體會

【關(guān)鍵詞】 斷指再植;再植順序;血管吻合

文章編號:1003-1383(2010)04-0461-02 中圖分類號:R 658.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.045

2005年7月～2010年3月，我院共收治各類斷指31例36指，采用動脈優(yōu)先吻合的改良再植順序進(jìn)行再植，成活34指，成功率達(dá)94.4%，術(shù)后隨訪3個月～3年，再植指功能恢復(fù)比較滿意。以下為我院在開展斷指再植手術(shù)中的一些體會。

資料和方法

1.一般資料 本組31例(36指)行斷指再植術(shù)患者，男29例，女2例:年齡9～58歲，斷指缺血時間1～8 h。致傷原因:刀砍傷1例1指，爆炸傷1例1指，電鉆撕脫傷2例2指，電鋸傷5例5指，軋砸傷22例27指。損傷平面:近節(jié)6指，中節(jié)16指，末節(jié)14指。手指完全離斷22指，不全離斷14指。

2.治療方法

(1)手術(shù)方法 全部患者予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂氣壓止血帶或指根橡皮條止血帶下手術(shù)。按常規(guī)方法進(jìn)行近、遠(yuǎn)端指體清創(chuàng)，標(biāo)記指固有動脈、指神經(jīng)、指背靜脈;指骨短縮后用克氏針貫穿或交叉固定，用30肌腱線縫合指屈伸肌腱，用斷指再植固定鋼板固定傷手掌面向上，按照王成琪二定點(diǎn)法吻合血管、神經(jīng)，用100～120顯微針線吻合指固有動脈、90顯微針線縫合指神經(jīng)，縫合指掌側(cè)皮膚。放松止血帶，觀察遠(yuǎn)端指體血運(yùn)和靜脈回流情況，標(biāo)記回流較好的遠(yuǎn)端指靜脈。再扎止血帶，傷手掌面向下固定。用100～120顯微針線吻合指背靜脈，再次放松止血帶，確定靜脈血回流是否良好，如指體張力仍高，可增加吻合指背靜脈數(shù)量，最后縫合指背皮膚。

(2)術(shù)中及術(shù)后處理 本組病例中，動靜脈吻合比例多為1∶2～2∶3，少數(shù)末節(jié)離斷的為1∶1，如無可供吻合的靜脈，行指端放血療法;如血管缺損，采用血管移位吻合或血管移植，有2例為旋轉(zhuǎn)撕脫性斷指，采用鄰指神經(jīng)血管肌腱移位修復(fù)。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝、抗痙攣、抗感染治療，注意傷肢保暖，密切觀察指端血運(yùn)，如發(fā)生血管危象及時處理。早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后4周拔除克氏針。

結(jié)果

本組再植31例36指，成活34指，成功率達(dá)94.4%。術(shù)后出現(xiàn)血管危象4指，血管危象發(fā)生率為11.1%。1例為拇指末節(jié)離斷，術(shù)后24小時出現(xiàn)動脈危象，探查發(fā)現(xiàn)鄰近組織壓迫指動脈，解除壓迫后成活;1例為拇指近節(jié)離斷，術(shù)后第3天出現(xiàn)靜脈危象，探查見靜脈血栓形成，切除后行血管移植成活;1例為中指末節(jié)指尖再植，僅吻合動脈，放血治療，術(shù)后第6天出現(xiàn)動脈危象，病人不同意探查，傷指壞死，作殘端縫合;1例為拇指碾挫撕脫離斷，術(shù)后第3天逐漸出現(xiàn)動靜脈危象，因指體挫傷嚴(yán)重，無探查條件，出現(xiàn)部份指體壞死，行腹部皮瓣修復(fù)。術(shù)后隨訪3個月～3年，再植指外觀好，指甲生長，痛溫覺及捏持功能恢復(fù)，能持筆寫字和參加生產(chǎn)勞動，按照中華醫(yī)學(xué)會斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中屬優(yōu)16指，良13指，差5指，優(yōu)良率達(dá)85.3%(29/34)。

討論

斷指再植是一種成熟的技術(shù)，有相對固定的手術(shù)方法和流程。但基層各家醫(yī)院的顯微外科技術(shù)水平不均衡，有些常用的方法未必是最好的選擇，多數(shù)基層醫(yī)院無獨(dú)立的手外科，專業(yè)從事手外科的醫(yī)生較少，多為骨科醫(yī)生兼業(yè)，甚至為普外科醫(yī)生，受過顯微外科培訓(xùn)的醫(yī)生多僅為1、2人，且水平參差不齊，助手的配合不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重影響手術(shù)成功率。故在施行斷指再植手術(shù)時，選擇合適的方法技巧、操作流程，對提高成功率至關(guān)重要。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)下列幾點(diǎn)與基層醫(yī)院開展斷指再植密切相關(guān)。

1.斷指再植固定鋼板的應(yīng)用。我們早期開展斷指再植手術(shù)時，常由助手把持患者傷手，至少需3人同臺手術(shù)，而且由于固定不穩(wěn)易晃動，給鏡下清創(chuàng)及吻合神經(jīng)血管帶來諸多不便。后期我們采用401醫(yī)院的手部固定鋼板[2]并加以改進(jìn)，在固定鋼板的中部加一直徑2 cm的手指固定孔，清創(chuàng)遠(yuǎn)端斷指時，用紗布包裹后插入固定孔內(nèi)固定;清創(chuàng)近端及吻合血管神經(jīng)時，用廢手套袖口皮筋將傷手平放固定。斷指再植固定鋼板的應(yīng)用，傷手固定牢靠，為再植手術(shù)帶來極大方便，一般僅需2人即可完成手術(shù)。

2.血管吻合。血管吻合的質(zhì)量是斷指再植手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。除了需注意操作的穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，縫合針序的不同，對血管吻合的質(zhì)量也有不容忽視的影響。目前常用的端對端吻合二定點(diǎn)法，一般都采用第一針先縫合前壁(12點(diǎn))或側(cè)壁(9點(diǎn))，然后需助手協(xié)助提牽引線翻轉(zhuǎn)血管160°～180°再縫合對側(cè)壁，要求助手具有扎實(shí)的顯微外科基礎(chǔ)，并且配合嫻熟，但由于旋轉(zhuǎn)血管角度大，容易損傷血管，而且旋轉(zhuǎn)時，管腔變薄，容易縫到對側(cè)壁。我們采用王成琪二定點(diǎn)法[3]，第一針先縫合血管的后壁(6點(diǎn))，第二針縫合前壁(12點(diǎn))，再于各定點(diǎn)牽引線間加針縫合血管兩側(cè)壁。其優(yōu)點(diǎn)主要有:①提起第一針定點(diǎn)牽引線，再縫合兩側(cè)壁時，血管只旋轉(zhuǎn)90°，避免因旋轉(zhuǎn)180°而過度牽拉損傷血管;②不需翻轉(zhuǎn)血管夾，血管顯露范圍小，避免翻轉(zhuǎn)血管夾和過長顯露血管而刺激和損傷血管;③操作方便，因旋轉(zhuǎn)度數(shù)小，一人提起牽引線即可加針縫合，不需助手幫助，單人即可完成血管吻合操作，可避免因配合不當(dāng)而損傷血管。上述方法尤其適合手外科醫(yī)生缺乏的基層醫(yī)院使用。筆者初期開展斷指再植時，助手均未經(jīng)顯微外科訓(xùn)練，在顯微鏡下無法操作，筆者讓助手在顯微鏡外協(xié)助暴露術(shù)野，縫合血管神經(jīng)時，均單人操作完成。但需注意，血管吻合打結(jié)時，如無助手協(xié)助，血管斷端不易外翻，我們的經(jīng)驗(yàn)是不強(qiáng)求外翻，只要兩斷端對齊，內(nèi)膜對合整齊，打結(jié)松緊適當(dāng)，透過血管壁所看到的線圈，正好是兩斷端血管壁的厚度，通暢率也比較高。本組病例36指，用該法吻合血管的即時通暢率達(dá)100%，后期發(fā)生4例血管危象，但僅有2指考慮與血管吻合質(zhì)量有關(guān)。

3.斷指再植順序。目前臨床斷指再植順序常用的有兩種[3]，一種為多數(shù)臨床醫(yī)生采用的順行再植法(斷指清創(chuàng)→骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定→伸屈肌腱縫合→指背靜脈吻合→指背皮膚縫合→指神經(jīng)縫接→指固有動脈吻合→掌側(cè)皮膚縫合)，另一種為逆行再植方法(斷指清創(chuàng)→掌側(cè)皮膚縫合→指神經(jīng)縫接→指固有動脈吻合→指屈肌腱縫合→骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定→指伸肌腱縫合→指背靜脈吻合→指背皮膚縫合)。但我們認(rèn)為，上述方法對初學(xué)者及手外科醫(yī)生缺乏的基層醫(yī)院并不合適。逆行再植法在作骨骼內(nèi)固定時容易牽拉損傷已吻合好的動脈和神經(jīng);而順行再植法先吻合指背靜脈，縫合指背皮膚后再吻合指動脈，靜脈質(zhì)量只能憑經(jīng)驗(yàn)來判斷，經(jīng)驗(yàn)不足則出現(xiàn)誤判，術(shù)后容易出現(xiàn)血管危象。我們采用動脈優(yōu)先吻合的改良再植法[4]:斷指清創(chuàng)→骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定→伸屈肌腱縫合→指神經(jīng)縫接→指固有動脈吻合→掌側(cè)皮膚縫合→指背靜脈吻合→指背皮膚縫合，即先吻合指固有動脈，再吻合指背靜脈。其優(yōu)點(diǎn)主要有:①先吻合指固有動脈，放松止血帶，可以直觀了解動脈吻合的通暢情況，對指體挫傷嚴(yán)重的再植手術(shù)能否成功有一個預(yù)先的初步了解。如果遠(yuǎn)端無血液回流，在排除血管痙攣和吻合口血栓的情況下，很可能因?yàn)檫h(yuǎn)端指體血管損傷嚴(yán)重，無條件再植，可及時放棄再植，避免出現(xiàn)在最后吻合指動脈時，方發(fā)現(xiàn)無條件再植，浪費(fèi)時間和精力。②便于確定回流良好的遠(yuǎn)端指體主要靜脈供吻合。③先吻合動脈可以利用血流對靜脈管腔進(jìn)行沖洗，使殘留在管腔的積血和脫落的血管內(nèi)膜栓子沖出管腔，減少管腔栓塞的可能性，提高靜脈吻合的質(zhì)量;④可在縫合指背皮膚前了解靜脈血回流是否良好，如指體張力仍高，可及時增加吻合指背靜脈數(shù)量，避免因經(jīng)驗(yàn)不足而致吻合口堵塞或靜脈吻合數(shù)量不足。我們采用上述改良再植法進(jìn)行再植，血管危象的發(fā)生率為11.1%，低于文獻(xiàn)報道的16.53%[5]。動脈優(yōu)先吻合再植法也有它的不足之處，在再植手術(shù)過程中需反復(fù)翻轉(zhuǎn)手面和放松止血帶，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，出血增多，在整體技術(shù)水平提高后，采用順行再植法或逆行再植法，可加快再植速度。

4.術(shù)后觀察指標(biāo)的選擇。能否及時發(fā)現(xiàn)血管危象并正確處理，是再植指成活的重要保障。常用的觀察指標(biāo)有:指體溫度、指體色澤、指腹張力、毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象、指端側(cè)方切開出血試驗(yàn)。其中指端側(cè)方切開出血試驗(yàn)是反映血運(yùn)最可靠的指標(biāo)，對于未經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)護(hù)人員，前四項(xiàng)指標(biāo)很難正確判斷，有時反而會耽誤病情。我們早期開展斷指再植手術(shù)時，術(shù)后只要有懷疑，均常規(guī)作指端側(cè)方針刺放血，必要時作側(cè)方小切口，如涌出鮮紅血液，可排除血管危象，如不出血或血液為暗紫色，則可肯定為血管危象。此法對剛開展斷指再植手術(shù)的醫(yī)院，尤為適用。本組2例探查的病例均為初期開展手術(shù)的病人，采用此方法及時發(fā)現(xiàn)血管危象，經(jīng)手術(shù)探查挽救了斷指。當(dāng)然，經(jīng)過長時間的臨床實(shí)踐，經(jīng)驗(yàn)豐富后，如今我們僅通過前四項(xiàng)指標(biāo)就可以作出比較準(zhǔn)確的判斷，只在很特殊的情況下，才需用到指端側(cè)方切開出血試驗(yàn)。

5.注重康復(fù)治療。斷指再植的目的是要恢復(fù)良好的功能，如果僅是成活而無功能，手術(shù)不能算是成功，康復(fù)治療對于功能恢復(fù)的重要性不亞于手術(shù)。盡早地、及時地、正確地、持續(xù)不斷地進(jìn)行功能鍛煉，對于功能恢復(fù)的優(yōu)劣至關(guān)重要，對于再植內(nèi)固定，不能以骨痂是否形成為依據(jù)而作長時間的內(nèi)固定，以防關(guān)節(jié)攣縮。通常術(shù)后3～4周即可拔除內(nèi)固定克氏針，如拔除過晚，則影響指間關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，拔除后即應(yīng)開始主、被動功能鍛煉。本組有3指因病人不及時復(fù)查，克氏針拔除過晚，致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，功能差;有2指因病人怕痛，功能鍛煉不積極，功能亦較差。其余大部分病人的捏持功能恢復(fù)，能持筆寫字和參加生產(chǎn)勞動，功能恢復(fù)較為理想。

總之，我們認(rèn)為采用動脈優(yōu)先吻合的改良再植順序進(jìn)行再植，血管危象發(fā)生率低，結(jié)合王成琪二定點(diǎn)法吻合血管、神經(jīng)等方法，便于顯微外科技術(shù)力量薄弱的基層醫(yī)院開展斷指再植技術(shù)，有效地提高成功率;而注重早期康復(fù)治療，是恢復(fù)良好功能的保障。

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(收稿日期:2010-06-17 修回日期:2010-07-26)

(編輯:梁明佩)