旋入式自鎖髓內釘治療成人四肢新鮮長骨干骨折療效分析

【摘要】 目的 探討旋入式自鎖髓內釘治療成人四肢新鮮長骨干骨折的臨床效果。方法 應用旋入式自鎖髓內釘治療56例成人四肢新鮮長骨干骨折，術后隨訪3～20個月。結果56例骨折全部愈合，骨折愈合時間5~20個月，平均11個月，關節功能恢復良好。結論 旋入式自鎖髓內釘結構簡單，操作方便快捷，創傷小，療效可靠，是治療成人四肢新鮮長骨干骨折的有效方法。

【關鍵詞】 旋入式自鎖髓內釘;骨折;長骨干

文章編號:1003-1383(2010)04-0442-03 中圖分類號:R 683.4文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.034

四肢長骨干骨折為全身多發性骨折，多以青、中年人群為主，絕大多數為交通傷、高處墜落、跌倒、壓砸等損傷導致。目前手術治療方法較多，其中旋入式自鎖髓內釘治療四肢長骨干骨折具有創傷小、固定可靠、應力遮擋小、可早期進行關節功能練習及肌肉康復訓練等優點。我院于2007年5月至2009年12月應用旋入式自鎖髓內釘治療56例成人四肢新鮮長骨干骨折，效果滿意，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組56例，男37例，女19例;年齡20～70歲;平均(38.2±10.1)歲。均為新鮮骨折。致傷原因:交通傷38例，墜落傷10例，砸傷5例，跌倒傷3例。骨折部位:肱骨干骨折19例，其中左側8例，右側11例;股骨干骨折14例，其中左側6例，右側8例;脛骨干骨折23例，其中左側10例，右側13例。骨折類型:開放骨折13處，閉合骨折43處;橫型骨折35處，短斜型骨折8處，螺旋型骨折6處，粉碎性骨折7處。傷后距手術時間:傷后24 h至6 d手術，平均(3.2±2.6)d。

2.治療方法

(1)術前準備 患者入院后給予石膏托固定患肢，并觀察患肢血運感覺情況，注意有無骨筋膜室綜合征;術前拍攝患肢正、側位X線片，初步測量骨折肢體長度及骨髓腔的直徑，同時測量健側肢體長度，便于術中選擇合適的旋入釘;根據患者肢體軟組織損傷情況、有無其他并發癥等確定手術時間;術前預防性應用抗生素。

(2)手術方法 肱骨干骨折患者，臂叢麻醉，仰臥位，將患側肩部墊高15°，于三角肌前緣作3～4 cm切口，顯露大結節頂點為進針點，用開路器開口，在骨折斷端部位作小切口，將骨折進行復位，術中注意保護橈神經，然后在大結節頂點順行擴髓至遠端，擴髓合適后選取長度及直徑相符的旋入釘自進針點處旋入直達骨折遠端，釘尾保留2～4 mm，過長會影響肩關節的活動，過短不易取出旋入釘，然后順釘槽打入鎖片，進一步鎖緊骨折斷端。股骨干骨折患者，硬膜外麻醉，仰臥位，患側臀部墊高30°，取大粗隆頂點偏內后側即梨狀窩為進釘點，用開路器開口，擴大釘尾入口，小切口切開骨折斷端復位成功，順行擴髓至骨折遠端，把持器固定骨折斷端，自進釘點旋入髓內釘。脛骨干骨折患者，硬膜外麻醉，仰臥位，屈髖屈膝，于髕骨前下緣至脛骨結節上緣作直切口，將髕韌帶拉向外側，選擇脛骨結節上約2 cm處為進釘點。用開路器在進釘點開口擴大入口處，方便旋入釘旋入，小切口切開復位，位置滿意后順行擴髓，擴髓達到要求后，將選擇好的髓內釘旋入髓腔，打入鎖片，所有骨折復位固定滿意。粉碎骨折、短斜形及短螺旋形骨折輔以鋼絲固定加強穩定性。

(3)術后處理 常規應用抗生素3～5天預防術后感染。骨折固定較穩定的患者，可于術后早期開始患肢關節主動及被動功能鍛煉，防止肩關節、肘關節、膝關節及踝關節僵硬。對于有鎖片針穿破骨皮質造成骨折的、骨斷端粉碎、螺旋斜形骨折固定相對不穩定的以及骨質相對疏松的患者，在肱骨干可給予夾板輔助固定，而不用石膏固定，因上肢石膏托固定可由于石膏托重量使骨折斷端形成縱向的牽拉作用力，時間長有造成骨折斷端分離的可能。下肢一般可輔以石膏托固定，防止骨折斷端移位。

結果

本組56例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～20個月。X線片顯示，56例患者骨折全部愈合，愈合率為100%。骨折愈合時間5個月至20個月，平均11個月。19處肱骨干骨折術后骨折愈合后有2例出現肩關節上舉、外展活動受限，活動度<90°，主要是年齡偏大的患者，與肩關節功能鍛煉不到位有關;14處股骨干骨折術后髖、膝關節活動功能正常。23處脛骨干骨折術后有2例出現膝關節屈曲功能輕度受限，活動范圍在0°～95°之間，主要是骨折愈合時間較長及早期石膏托外固定造成。無斷釘、異位骨化、骨髓炎、再骨折等并發癥出現。

討論

1.旋入式自鎖髓內釘特點 隨著髓內釘內固定技術的不斷發展，交鎖髓內釘已廣泛應用于治療四肢長骨干骨折。而旋入式自鎖髓內釘是在交鎖髓內釘基礎上研制出的一種新的骨折髓內固定方式，該旋入釘仍屬于髓內釘內固定系統，其結構特點是由一側縱形開槽的主釘與鎖片兩個部分組成，主釘兩端帶有不同螺距的螺紋，為松質骨螺紋，借助螺紋旋入髓腔。釘尖呈一定的錐度，有利于減少進釘阻力和旋入骨折遠端，進釘無震動。置釘后，主釘通過兩端的螺紋的螺距差起到有限的加壓作用，其作用原理類似“雙頭加壓螺紋釘”。 鎖片沿主釘側槽打入，植入后鎖片緊卡髓腔內壁，其近端側刃嵌入近端骨質，遠端側刃嵌入遠端骨質，起到髓腔全段縱向自鎖功能。旋入式自鎖髓內釘屬髓內填充式固定，具有軸向加壓、抗旋轉、抗分離、抗短縮的功能[1]。在早期具備相對固定，中后期由于局部骨質吸收，肌肉收縮活動而出現軸向微動，變為相對動力固定，從而避免了應力集中以及由此而引起的髓內釘疲勞斷裂。我們認為，應用旋入式自鎖髓內釘治療四肢長骨干骨折具有手術操作簡便、損傷小、骨折愈合率高、并發癥少、術后患肢功能恢復優良率高，手術時間短，手術風險相對降低;兼具靜力性和動力性固定，有利于骨折早期愈合的特點。可以采用小切口進行骨折復位，不需要進行骨膜剝離，對局部血運影響小，有利骨折愈合，且避免術后因瘢痕較多而影響美觀。并發癥少，斷釘的概率極低，在我們所應用的病例中無斷釘發生。同時，旋入式自鎖髓內釘為髓內固定，對于脛腓骨骨折后肢體較腫脹患者，尤其是部分高能量損傷開放性骨折的患者，有利于術中創口的縫合，減少肢體腫脹及張力，避免并發癥發生。

2.適應證的選擇 骨折部位及骨折類型的選擇應保證旋入的主釘其遠近兩端軸向加壓螺紋能夠完全位于骨折兩端。在實際應用中我們認為，骨折遠端應距骨折線10 cm以上為宜，因為四肢長骨干并不是完全標準直型結構，在解剖上有一定的生理性弧度，骨髓腔的大小也不是恒定的，如果遠骨折端過短，旋入釘對骨折斷端的支撐力量不足，影響骨折斷端固定的穩定性，容易導致骨折斷端分離、旋轉移位，造成骨折不愈合;近端在肱骨以中上1/3段為宜;股骨以股骨小轉子下為宜;脛骨以中1/3段為宜。選擇的骨折類型應以橫斷、短斜形等穩定性骨折為主，而長斜形、螺旋形或粉碎性骨折應能夠保證骨折斷端穩定相接，必要時可輔以捆綁固定[2]。對于嚴重粉碎性骨折、多段骨折由于不能形成穩定相接，固定不十分牢固，容易形成旋轉及軸向分離移位，斷端形成微動關節，導致骨折斷端不愈合。我們在開始應用時出現這種情況，術后輔以石膏托外固定一個月左右骨折仍獲得良好愈合。因此這種類型骨折病人要慎用，最好是選擇其他更好的固定方式。對于開放性骨折使用旋入式自鎖髓內釘應十分慎重，擴髓可造成感染擴散，一般不進行擴髓，對Ⅰ、Ⅱ度開放性骨折，只要能夠做到徹底地清創，也可應用[3]。但對于傷口有嚴重感染，軟組織損傷嚴重的Ⅲ度開放性骨折，應禁用旋入式自鎖髓內釘，宜在清創后采用牽引、外固定架、石膏固定、VSD負壓引流等方法，待創面愈合后可二期應用旋入式自鎖髓內釘固定。骨質疏松患者不進行擴髓，選取直徑相對合適的旋入釘進行骨折固定，掌握好操作過程，不至于造成新的骨折，依靠旋入釘兩端螺紋緊鎖使骨折端得到穩定的固定。脛骨上1/3段骨折髓腔較大，髓內固定屬偏心固定，骨折固定不穩定，易產生畸形，不宜使用。過于肥胖、肌肉較發達體重較大的雙下肢骨折病人應慎重使用。因為旋入釘開有一槽口，是一個釘片組合結構，釘本身的強度及負荷將下降，軸向承載力及剪切應力過大可能會造成骨折移位及斷釘。

3.應注意的幾個問題

(1)閉合復位不利于骨折手術的操作。閉合復位雖然具有損傷小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等優點。但是，對于旋入釘的內固定固定方式及旋入特點，旋入釘在進入遠骨折端時，由于螺紋在行進過程中扭轉力作用，可使骨折遠端發生旋轉，這樣在閉合復位下很難控制力線而易發生旋轉及骨折分離移位，特別是在旋入釘通過骨折斷端狹窄部位時，扭轉力過大，更易發生旋轉移位甚至局部發生骨折，給手術操作帶來困難。這與交鎖髓內釘直接打入的固定方式是有區別的。我們的做法是小切口切開復位，盡可能保留未損傷的骨膜組織，復位后把持器固定好骨折遠端，保證在旋入髓內釘時骨折斷端不分離，不發生旋轉移位。對于相對不穩定的短斜形、螺旋形及簡單的粉碎性骨折，可輔以鋼絲加強固定提高骨折固定的穩定性，更有利于骨折的愈合，避免骨折畸形愈合的發生。

(2)擴髓能提高旋入釘固定的穩定性。髓內釘固定技術中是否進行髓腔擴髓，目前仍然爭議較大，但越來越多的醫生開始支持擴髓治療[4]。2003年Canadian骨創傷中心報告了224例帶鎖髓內釘治療股骨干骨折的病例，非擴髓組不愈合的相對危險度比擴髓組大4.5倍(P=0.049)，非擴髓組不愈合率顯著增加[5]。部分學者認為使用非擴髓髓內釘簡化了手術步驟，減少了擴髓造成的對血供的破壞，避免了因擴髓產熱造成的骨壞死、脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影響。但有些學者認為擴髓可增加髓內釘與骨的接觸面積，明顯減低主釘斷釘率，并且具有促進骨折愈合的作用。龔偉華等[6]提出，擴髓可使髓腔形成相同直徑的圓柱體以增進內固定的穩定性，對復雜骨折，中間節段髓腔血供被中斷，但骨外膜血供完好，擴髓不會加重損傷。Gustilo等[7]認為，擴髓產生的具有骨誘導能力的微粒有時在骨折愈合中具有很重要的作用。作者認為，根據旋入釘特點，旋入釘中有一鎖片槽，主釘的強度要比交鎖釘相對低，同時兩端都有螺紋，依靠螺紋鎖緊作用防止骨折斷端縱向分離移位，而骨折兩端以松質骨為主，擴髓可增加髓腔直徑，可以使用相對直徑較大的旋入釘以增加固定強度，同時也使兩端的螺紋及鎖片能更好地與骨質緊密結合，增加骨折內固定的穩定性，有利于骨折的愈合。因此，對于使用旋入釘固定的骨折，我們認為進行擴髓更有利。當然對于開放性骨折一般不主張擴髓，否則會增加感染的機會。對于Ⅰ度開放性長骨干骨折，特別是股骨和脛骨，本身在中段附近骨髓腔相對較狹窄，而且有一定的弧度，但旋入釘是沒有弧度的，在旋入釘通過困難時，我們在手術中對開放傷口較小，傷口沒有嚴重污染的病例，在嚴格的清創下可適當進行擴髓，有利于旋入釘通過骨折斷端，避免因暴力操作導致斷端再骨折。

(3)鎖片的規格及安放的位置選擇要適當。有些醫師在剛開展該手術方式時沒有經驗，在旋入鎖釘時比較隨意，鎖釘槽口方向放置不佳，選擇鎖片規格不恰當，導致鎖釘釘尾及鎖片尾部留置過長，影響關節功能活動，鎖片穿出遠端導致骨折。本組有1例病人就是術中槽口偏前外側，打入鎖片時導致肱骨遠端骨皮質破裂，但骨折固定仍然穩定，骨折端無松動，術后給予患肢懸吊固定，骨折完全愈合。我們認為肱骨骨折旋入釘槽口及鎖片打入方向向外側;股骨向后側及后外側;脛骨向前側。這樣既考慮了骨折遠端近關節處的解剖結構，在打入鎖片時不至于穿破骨皮質，又可以在骨折愈合后方便取出旋入釘及鎖片。

參考文獻

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(收稿日期:2010-06-07 修回日期:2010-07-23)

(編輯:梁明佩)