破傷風誤診三例分析

【關鍵詞】 破傷風;誤診

文章編號:1003-1383(2010)04-0456-02 中圖分類號:R 633+.1 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.042

破傷風是外科常見病，因該病早期表現不典型而收入非外科科室。現將工作中遇到的3例破傷風誤診病例進行分析。

臨床資料

例1，男性，63歲，農民。因背部疼痛2天入院。患者于2天前，干農活后出現腰背部疼痛，轉身或彎腰時加重，伴僵硬，無伴發熱、發冷、尿頻尿急。即到當地診所就診，按腰肌勞損治療，肌注祖師麻，口服顱通定止痛，病情無緩解，相反疼痛反射至上腹部。既往史:否認有外傷史。入院查體:神清，被動體位，無張口困難，頸軟，心肺正常。腹肌稍緊張，上腹部輕壓痛。背部、腰部肌肉僵硬、強直，無明顯觸痛，雙下肢肌張力增高。患者因病情加重，由救護車接回我院，做胸、腰椎X線片后，先后請神經內科、外科會診，神經內科考慮“破傷風?”外科考慮“背部風濕性肌炎?”，因破傷風臨床表現不典型，收入內科治療。入院第2天，又出現頸肌僵硬、強直，頸抵抗，經暗示療法，似有減輕，又考慮有癔病。第4天，出現張口困難、痰多，咀嚼肌、頸部、背部、腰部及腹部肌群持續性僵硬，強直，有陣發性肌痙攣、抽搐，刺激時明顯。這時才又考慮破傷風，轉外科按破傷風治療，痊愈。

例2，女性，55歲，農民，因吞咽困難、嗆咳1周入院。患者于1周前，自覺頭痛、全身不適，即口服去痛片，止頭痛，但又出現吞咽困難，飲水嗆咳，不能進食，無發熱抽搐，大小便失禁。即到當地衛生站就診、治療，病情無好轉。后到我院做食道吞鋇造影，提示未見明確食道器質性病變，做頭顱CT，提示右側基底節區腔隙性腦梗死，門診收入院。既往無外傷史、皮膚感染病史。入院查體:神清，自動體位，口唇無紫紺，張口正常，頸軟，心肺腹正常。神經系統檢查，構音含糊，余神經系統無異常。診斷:腦干梗死?神經官能癥。予以降顱內壓，清除氧自由基，營養腦細胞，對癥治療。第4天，出現牙關緊閉，張口困難，輕度苦笑面容，頸肌痙攣，腰背部肌僵直，角弓反張，并有大汗淋漓，考慮破傷風，即轉外科治療，痊愈。

例3，男性，66歲，城鎮居民。因咳嗽、咳痰4天，張口受限、咽痛2天收入感染性疾病科。患者于入院前4天，出現咳嗽、咳少量白色黏液痰，伴午后潮熱及夜間盜汗，無胸痛、咯血。曾在當地診所診治，無明顯改善。2天前出現張口受限，咽痛，進食困難，無角弓反張，無昏迷、四肢抽搐。既往史:于2個月前，因“右頭頂頭皮癌腫并感染、顱骨缺損”在我院神經外科住院治療。入院查體:神清，被動體位，頭部右側有一8 cm×10 cm的顱骨缺損區，形似火山口，火山底部見腦組織及血管搏動，火山口周邊頭皮腐爛化膿，奇臭并有滲液，并外敷黑色的中草藥。張口受限，齒距僅有一小縫隙，咀嚼肌緊張。頸硬。兩肺聞及少許散在細小濕性啰音。腹肌軟。四肢肌力、肌張力正常。診斷:“1.肺結核進展期?2.右頭頂頭皮癌腫并感染”，予以對癥支持療法。入院當晚，該科請神經外科會診，會診意見:“未除癌腫侵犯咽部、頸部”。第2天下午，出現氣緊、呼吸困難、鼻翼扇動、口唇紫紺，喉部可聞及較多的痰鳴音。經吸痰，吸氧，靜滴氨茶堿，病情有所緩解，呼吸困難改善。之后，先后請神經內科、骨科(我院收住的破傷風病人均在該科治療)會診，排除狂犬病，均考慮破傷風。晚上，患者頻繁喉部痙攣，呼吸困難。因患者及家屬均不同意氣管切開及轉科治療，并放棄搶救，于當晚自動出院。

討論

破傷風是破傷風桿菌經皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環境下生長繁殖，產生外毒素而引起陣發性肌痙攣的一種特異性感染。生成的外毒素有痙攣毒素及溶血毒素兩種。痙攣毒素是由輕鏈、重鏈構成的一種蛋白，重鏈能與神經節苷脂結合，輕鏈則有毒性。傷口局部的痙攣毒素吸收后經由運動神經干或經由淋巴系統和血液系統循環，到達脊髓前角灰質或腦干的運動神經核，結合在灰質中突觸上，抑制神經遞質釋放。通過抑制中樞神經對運動神經元的控制，使得運動神經元對傳入的刺激反射強化，引起全身橫紋肌強直性收縮與陣發性痙攣。由于交感神經也受到毒素的影響，引起心動過速，血壓波動，大汗淋漓以及心律不齊，外周血管收縮等癥狀。破傷風潛伏期通常為7～8日，平均6～14日。初起可有頭暈、乏力、煩躁、出汗、反射亢進、咬肌酸痛、張口不便等前驅癥狀，這些癥狀缺乏特異性，持續1～2日，隨之出現肌持續性收縮的典型表現。最初是咀嚼肌，其后依次累及面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌與肋間肌群。面部表情肌的痙攣收縮、口角歪斜，形成“苦笑”面容。頸部肌收縮，出現頸項強直，頭向后仰。胸腹背部肌強直性收縮，使得腰部前凸，頭足后屈，呈“角弓反張”。在肌強直的基礎上，輕微的刺激，如聲、光、觸碰、咳嗽、吞咽均可誘發強烈的陣發性痙攣。發作時患者呼吸急促，面色發紺，口吐白沫，手足搐搦，頭頻頻后仰，全身大汗，但病人神志始終清醒[1]。

目前，臨床上尚無直接測定破傷風毒素的方法[1]，故診斷破傷風，主要根據患者的病史及臨床表現，包括:①外傷史;②下頜肌肉強直，痙攣所致的張口困難;③頸及其他部位的肌強直，吞咽困難，易激惹和反射亢進;④輕微刺激引起的痛性驚厥[3]。3例破傷風的誤診，筆者認為與以下幾點有關:①早期缺乏典型癥狀和體征，接診醫師對不典型的體征沒有進一步分析，因而誤診。如例1，最初的體征為背部疼痛、僵硬，而不是張口困難，牙關緊閉，此外，家屬未提供有否外傷史，因而不易考慮破傷風。②鑒別診斷能力不強。破傷風，腦干梗死均可引起腦干的運動神經核損傷，均可出現吞咽困難，飲水嗆咳，痰多，不能伸舌。兩者的區別是:是否有持續性咀嚼肌僵硬，有則破傷風可能性大，否則腦干梗死可能性大。例2每日查房沒有注意檢查咀嚼肌，此外，頭顱CT提示腦梗死，沒有進一步分析，就考慮腦干梗死引起吞咽困難，因而誤診。③診斷思路狹窄，常局限本專業、系統的疾病譜內，對本專業、系統疾病以外的不常見癥狀、體征不會分析。例3，曾在我院神經外科住院治療，已確診為右頭頂頭皮癌腫，此次住院，出現張口受限，神經外科醫師會診后即首先考慮癌腫侵犯咽部、頸部。癌腫轉移至咽、頸部，常見的癥狀是吞咽困難，聲音嘶啞，少見張口受限。此外，癌腫潰爛的周邊外敷中草藥，有腐爛的膿液流出，極易感染破傷風桿菌，會診時，沒有考慮到這些因素因而誤診。④醫學知識不全面，許多臨床醫師對破傷風缺乏足夠認識，對不典型的缺乏警惕性[3]，因而不及時請外科會診。針對以上誤診的原因，下列措施可能有助于減少誤診:①加強臨床醫學知識學習，擴大知識面，將診斷思路拓寬一些，掌握疾病診斷和鑒別診斷方法。②對有外傷史，正存在肌強直的農民患者要提高警惕，在診斷時，將破傷風考慮進去。③對不典型癥狀、體征，不能排除破傷風，要及時科內會診或及早請外科會診。

參考文獻

[1]陳孝平.外科學(上冊)[M].北京:人民衛生出版社，2005:217-218.

[2]周 東.經內科疑難病案[M].北京:人民衛生出版社，2007:92.

[3]刁永艷，詹金美，邢德軍，等.1例破傷風多次誤診分析[J].內科理論與實踐，2007，2(6):446.

(收稿日期:2010-06-22 修回日期:2010-07-25)

(編輯:梁明佩)