經尿道前列腺剜除術與電切術的療效及安全性比較

【摘要】 目的 比較經尿道前列腺剜除術(TUEP)與經尿道前列腺電切術(TURP)治療前列腺增生癥(BPH)的療效及安全性。方法 以TURP治療BPH 193例，以TUEP治療BPH 137例，通過比較其術中出血量、手術時間、手術完畢時低血鈉發生率和術后并發癥發生情況，評價兩種方法治療BPH的安全性;通過比較其前列腺增生腺體切除重量、術后導尿管留置時間、術后3個月最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、電切環消耗率，比較兩種方法治療BPH的療效。結果 TUEP治療組術中出血量、手術完畢時低血鈉發生率、手術時間、術后導尿管留置時間、電切環消耗根數(率)均低(短、少)于TURP治療組(P<0.05或0.01)，前列腺切除重量高于TURP治療組 (P<0.01);術后3個月兩組Qmax、RUV、IPSS、QOL較術前均明顯改善(P<0.01)，但兩組間比較差異無顯著性(P>0.05)。結論TUEP術與TURP術相比較，TUEP術出血少，手術完畢時低血鈉發生率低，手術時間短，電切環消耗根數(率)少，切除增生腺體更徹底，療效確切，值得進一步推廣應用。

【關鍵詞】 良性前列腺增生癥; 經尿道前列腺剜除術; 經尿道前列腺電切術

文章編號:1003-1383(2010)04-0400-03 中圖分類號:R 697+.32 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.009

近年來腔內微創技術已成為良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)的主要治療方法。我科于2003年9月～2007年6月行經尿道前列腺電切術(transurethraI resection of the prostate，TURP)治療BPH 193例，2007年7月～2009年12月行經尿道前列腺剜除術(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)治療BPH 137例。現就TURP術和TUEP術治療BPH的療效及安全性作一比較，總結報告如下。

資料與方法

1.一般資料 TURP術組193例，年齡52～92歲，平均年齡(70.86±6.96)歲。前列腺估重(prostate weight，W)為(67.84±22.26)g ，前列腺癥狀評分(international prostatic symptom score，IPSS)為(26.46±3.20)分，生活質量指數(quality of life，QOL)評分為(5.17±0.69)分，最大尿流率(maximum urine flow，Qmax)為(6.20±1.65)ml/s，殘余尿量(residual urine volume，RUV)為(136.6±33.0)ml。TUEP術組137例，年齡54～88歲，平均(71.85±6.24)歲。前列腺估重為(65.64±14.15)g，IPSS為(26.91±2.12)分，QOL為(5.20±0.70)分，Qmax為(6.10±1.57)ml/s，RUV為(133.2±27.6)ml。前列腺重量[1]用經腹超聲計算(W=上下徑cm×左右徑cm×前后徑cm×π/6×1.05)。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2.材料 德國Wolf電切鏡(27F)及環形電切環系統，中才電切灌洗液(5%甘露醇)。

3.手術方法

(1)TURP手術 于6點部位切取縱型標志溝，起于膀胱頸部，深達外科包膜，止于精阜部位。于12點處電切使之成為另一條縱型標志溝，達到外科包膜將腺體分為左右兩側葉。分別于11點及1點處沿逆時針及順時針方向切除兩側葉達外科包膜，修剪前列腺尖部，用ELLIK沖洗器將組織碎片吸出，留置2O F三腔氣囊導尿管，稍作牽拉并固定于大腿內側。

(2)TUEP手術 將電切鏡置于精阜的稍遠端，辨認側葉超過精阜的程度，在精阜近端6點處向下切割，找到前列腺內外腺(即增生腺體和外科包膜之間)的間隙后，以電切鏡鞘的尖端沿包膜平面鈍性向膀胱頸逆推剝離，同時左右擺動鏡鞘擴大包膜平面，將內腺部分撬離外腺，注意包膜血管止血，使前列腺尖部大部分區域達到前列腺內外腺間隙后，在5～7點距膀胱頸部l～2 cm處停止該區域向膀胱近端分離，而逐漸向兩側葉擴展撬離范圍，當兩側葉的分離在12點匯合后，整個增生腺體只有5～7點的小部分區域還與外腺相連，然后采用自上而下的切割方式將幾乎游離的增生腺體大塊切除。切除完畢后用ELLIK沖洗器將組織碎片吸出，留置2OF三腔氣囊導尿管，稍作牽拉并固定于大腿內側。

(3)觀察指標 ①術前及術后3個月IPSS、QOL、Qmax、RUV;②術前前列腺重量(prostate weight，W)及術中前列腺切除重量;③手術時間、術中失血量(采用Desmonol比色法，術中出血量L=沖洗液用量L×術后沖洗液總血紅蛋白濃度/術前血總血紅蛋白濃度)、手術完畢時血清鈉濃度;④術后留置尿管時間、并發癥情況;⑤兩組電切環消耗根數(率)。

4.統計學方法 采用SPSS 10. 0 軟件分析。計量資料以均數土標準差(-±s)表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料行χ²檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組手術情況的比較 TUEP組的手術時間、留置尿管時間顯著少于TURP組(P<0.01)，術中出血量顯著少于TURP組(P<0.01)，腺體切除量顯著大于TURP組(P<0.01)，電切環消耗率顯著低于TURP組(P<0.01)。見表1。

2.兩組術后并發癥的比較 TUEP組的低血鈉發生率顯著低于TURP組(P<0.05)，尿失禁、繼發出血以及尿道狹窄的發生率無顯著性差異(P均>0.05)。見表2。

3.兩組術前術后主要計量指標的比較 兩組術后3個月的IPSS、QOL、Qmax、RUV數值均顯著好于術前(P<0.01)，術后3個月TUEP組與TURP組比較無顯著性差異(P均>0.05)。見表3。

討論

良性前列腺增生是泌尿外科的老年男性常見病。對良性前列腺增生的治療主要有藥物及手術兩種方法，而TURP腔內手術因為患者恢復快、住院時間短而逐漸成為良性前列腺增生的金標準手術[2，3]。TURP理想的狀態應是完全去除增生之腺體，與此同時盡量不損傷無需切除的外腺組織(即前列腺外科包膜)。但由于前列腺外腺的厚度不均勻，除膀胱頸部外，2～3點和9～10點處有時外腺缺如，在此種情況下，前列腺外科包膜厚度僅為0.1～1.0 mm[4]，在這一層薄薄的外科包膜的外側分布著靜脈叢，若損傷該靜脈叢，則導致靜脈竇開放，因此傳統的TURP所采用的逐層切割方法，在該處要完全切除增生腺體而不損傷外科包膜和靜脈叢幾無可能。另外，接近外腺的增生腺體往往與外腺辨別困難，采用通常的切除法，在接近包膜時，需術者小心辨認而耗費寶貴時間。即便如此，切除也難以達到象開放手術那樣將增生的腺體剝離、去除，往往有些區域切除不足，遺留有少量增生組織，有些區域切除過深，甚至穿孔。因此傳統的TURP有如下的缺點[5，6]:①腺體大小限制了手術適應證(80 g以下);②術后殘留腺體組織(50%)，易導致復發;③術后出血、TURS、尿外滲等高達8%;尿失禁為2%～4%。

有開放前列腺切除手術經驗的外科醫師對增生腺體組織和外科包膜之間的間隙均有體會，以手指撕裂前列腺前聯合或在膀胱頸后唇切開黏膜進入間隙后，均能以手指輕易地分離增生腺體，將其完整剜出。TUEP術通過腔內剜除、剝離結合了經尿道手術和開放性前列腺切除術的特點，真正達到了徹底切除外科包膜內前列腺部增生組織的效果，減少了前列腺再次增生的可能性;由于剜除剝離后的前列腺尖部是一完全由外科包膜形成的喇叭口狀的自然界面，故也預防了尿道外括約肌損傷而導致的永久性尿失禁;同時，由于剜除阻斷增生腺體的供血血管，保證了術野清晰，并且無切除過深之虞，可大塊地、快速切除增生的腺體從而明顯加快切割速度，并可防止包膜穿孔及沖洗液大量吸收而導致的循環負荷過重(低血鈉水中毒)。在最后切除已被剝離分割的前列腺腺體時(收獲性切割)，止血和辨認包膜的過程基本省略，切割時間明顯縮短。剝離的外科包膜創面由于纖維間隔及腺上皮的覆蓋，術后創面凝固層壞死脫落的程度減少，降低了短期尿道刺激癥的發生率，也明顯地減少了術后出血時間和創面愈合時間。

通過137例的臨床實踐，和傳統的TURP術比較，我們認為 TUEP術具有以下優勢:①在切除過程中能夠容易判斷內外腺(即增生腺體和前列腺外科包膜);能夠很好地掌握切除深度及能夠在有限的手術時間內切除大量組織，手術時間短;術中出血少，對內環境、其他臟器功能影響小，對全身情況差、腺體較大的患者有明顯優勢;術后并發癥少，手術風險低，安全性較好。②電切環消耗明顯減少。③增生腺體切除重量多，前列腺體積切除率高，遠期療效可能更好。

參考文獻

[1]顧方六.良性前列腺增生的診斷和治療[J].中華泌尿外科雜志，1995，16(9):569-570.

[2]Kupeli S，Yilmaz E，Soygur T，et al.Randomized study of transurethralresection of the prostate and combined transurethral resection and vaporization of the prostatic hyperplasia[J].J Endourol，2001，15:317-321.

[3]Kupeli S，Soygur T，Yilmaz E，et al.Combined transurethral resection andvaporization of the prostate using newly designed electrode:a promising treatment alternative for benign prostatic hyperplasia[J].J Endourol，1999，13:225-228

[4]PageBH.The pathological anatomy of digital enucleation for benign prostatic hyperplasia and its application to endoscopic resection[J].Br J Urol.1980，52(2):111-126.

[5]劉春曉.經尿道前列腺腔內剜除術[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(1):25.

[6]Zwergel U，Wullich B，Lindenmeir U，et al.Long-term result following transurethralresection of the prostate[J].Eur Urol，1998，33:476-480.

(收稿日期:2010-05-26 修回日期:2010-07-13)

(編輯:梁明佩英文審校:唐雄林)