米非司酮在婦科的應用前景

【關鍵詞】 米非司酮;子宮肌瘤;胎盤植入;功血;內膜異位癥

文章編號:1003-1383(2010)04-0491-03 中圖分類號:R 711.05 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.063

米非司酮是一種合成類固醇藥物，結構類似炔諾酮，可通過與孕酮爭奪受體而阻滯孕激素活性;此外還可抑制下丘腦垂體卵巢軸的功能、抑制排卵、干擾子宮內膜發育等作用，臨床上除了應用于早孕、中孕藥物流產、異位妊娠保守治療、緊急避孕外，近10年來人們還嘗試用于子宮肌瘤、圍絕經期功血、胎盤植入和子宮內膜異位癥的治療，現將米非司酮在這些方面的應用綜述如下。

1.治療子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，常造成異常陰道出血、貧血、腹痛、不孕或流產等，影響廣大婦女的身心健康，手術切除子宮為肌瘤常用的治療方法，隨著米非司酮在婦科中的用途不斷被開發，人們發現米非司酮治療子宮肌瘤有比較好的療效。1995年Murphy[1]首先報道了對子宮肌瘤患者應用不同劑量米非司酮(5 mg、25 mg、50 mg)口服治療，每天一次，連續服用3個月，肌瘤體積依次縮小為25.6%、49%、56%，初步發現米非司酮治療子宮肌瘤的有效性;國內楊幼林也于1996年應用米非司酮10 mg/d 和20 mg/d，連用3個月治療有癥狀的子宮肌瘤，發現肌瘤體積分別縮小41.4%和43.0%，所有病人閉經，貧血得以糾正，患者僅有輕微潮熱和小關節痛，無肝腎功能損害，認為10 mg/d為國人治療肌瘤較理想的有效最低劑量。近幾年來徐福萍[2]、方艷麗[3]、呂一燕[4]、陳瑩[5]、段孝勤[6]等的報道進一步論證米非司酮在治療子宮肌瘤方面的療效，同時發現對單發壁間中等體積(30~80 mm3)肌瘤療效尤佳，有效率達100%，而對多發性肌瘤及黏膜下肌瘤效果欠佳，有效率只有20%~30%;其中陳瑩報道112例的肌瘤患者中治療后有17例肌瘤消失，肌瘤縮小無反跳61例(年齡>45歲)，有34例患者(年齡<45歲)停藥后肌瘤體積出現重新增大現象。綜上分析，米非司酮治療子宮肌瘤短期療效確切，服藥方便，既可有效改善癥狀同時又可縮小肌瘤，甚至可消除部分肌瘤，達到根治目的，而且短期用藥安全、副作用少。鑒于上述觀察中發現有部分病人出現反跳現象，因此筆者認為要達到最佳的治療效果，必須選好目標人群，對有癥狀的圍絕經期的單發壁間中等體積的子宮肌瘤患者可作為首選，對多發性、肌瘤體積較大、子宮黏膜下肌瘤患者還是首選手術治療或作為術前用藥以縮小肌瘤體積以便手術治療;至于年齡小于45歲有癥狀的病人亦可首先用米非司酮治療1個療程后，視具體情況以決定是否手術治療。

2.治療圍絕經期功血

圍絕經期功血是由調節生殖的神經內分泌機制失調引起的異常子宮出血，表現為出血多、時間長，失去規律性和自限性，常伴有不同程度的貧血，給患者帶來生活不便以及生理和心理上諸多煩惱，臨床上常用的治療方法為診刮和孕激素治療，但都不盡人意。1998年王建華[7]首次報告對31例更年期功血應用米非司酮每天10 mg共6個月治療，發現治療期間所有病人均閉經，停藥后26例直接進入絕經期，3例月經稀發，2例恢復正常月經;隨后的10多年中，王瑜[8]、劉靜[9]、魯云鋼[10]、李艷華[11]等相繼報道應用小劑量(10~12.5 mg)米非司酮連服3個月均取得較滿意的療效，用藥期間全部閉經，血清FST、LH、PRL、T、P、E2較服藥前下降，其中P和E2下降尤為明顯，子宮內膜明顯變薄;有70%~74%以上患者進入絕經，同時發現年齡越大者停藥后越容易絕經;13%~15%患者停藥2~6周后恢復正常月經，8%左右月經稀發，有5%~10%停藥2~3個月再次出現不規則陰道出血;副作用除有輕微潮熱、多汗外，無其它不適的主訴，肝腎功能無明顯改變。由此可見，米非司酮治療圍絕經期功血療效顯著，對年齡偏大的病人尤為有效，且服用方便、經濟、安全、副作用少，值得在臨床上推廣應用。

3.治療胎盤植入

臨床表現為胎兒娩出后胎盤不剝離或部分剝離，或孕期自發性子宮穿孔，發生致命性大出血，多需切除子宮才能控制出血，處理不及時可導致DIC危及病人生命[12]。 近年來隨著刮宮率和剖宮產率的增加，胎盤植入發生率有明顯上升趨勢，國內最新報告發生率為79.7/10萬。隨著醫學技術的發展，子宮切除已不是治療胎盤植入唯一途徑，近5年來對胎盤植入的保守治療有了較大的進展[13]。隨著臨床上應用米非司酮成功治療胎盤殘留之后，人們根據米非司酮的作用機制應用于胎盤植入的治療亦取得較滿意的療效。2005年李金科等[14]率先對一例孕25周胎膜早破引產后胎盤不下確診為胎盤植入的患者應用米非司酮25 mg，Bid，連服10天后停藥觀察，結果服藥25天后胎盤完整排出;接著李春榮[15]應用米非司酮和甲氨蝶呤治療胎盤植入15例亦取得良好效果，證實聯合用藥有療效相加，可減少單一用藥的副作用;2008年羅艷等[16]對10例胎盤植入者應用米非司酮25 mg，qd×3 d和甲氨蝶呤20 mg，Tid×3 d，結果4~17天內排出壞死的胎盤組織，無一例行清宮術，10~28天陰道流血停止，血常規及肝腎功能無改變;張連波等[17]對21例胎盤植入患者應用甲氨蝶呤20 mg，im，qd×5 d 和米非司酮50 mg，Bid×5 d，結果12例完全排出，7例一次清宮成功，2例因面積較大重復用藥后2次清宮成功。近一年來蔣曉琦[18]、張培芹[19]、朱玉蓮[20]等報道單用米非司酮25 mg Q 12 h，連用3~7天，視胎盤的排出情況可重復應用或逐漸減量至10 mg Qd，結果胎盤間斷排出予以清宮術后治愈。依上述病例分析米非司酮無論是單獨應用還是與甲氨蝶呤聯合應用對胎盤植入的治療均有比較滿意的療效，而與甲氨蝶呤聯合應用療效更為理想，可減少清宮率，為安全考慮可在植入面積不是很多，出血量較少，生命體征正常、備血和有手術條件的醫院中使用。

4.治療子宮內膜異位癥 子宮內膜異位癥

簡稱內異癥，是育齡婦女的常見病，近年本病發病率呈明顯上升趨勢;內異癥引起的痛經、下腹痛和性交痛等嚴重影響婦女的健康和生活質量，也是不孕癥的主要原因之一，治療的金標準是手術加藥物治療[21]。藥物治療目的是抑制卵巢功能，阻止內異癥的生長，減少內異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。臨床上常用的藥物有口服避孕藥、孕激素、達那唑、米非司酮和孕三烯酮等，其中米非司酮療效好、副作用少、且經濟、服用方便，近幾年來被認為是治療內異癥中最有前途的藥物。胡克[22]2005年對156例重度盆腔子宮內膜異位癥腹腔鏡術后患者應用米非司酮與內美通治療中，發現兩者均能顯著降低內異癥的復發率，提高妊娠率，而米非司酮副作用比內美通少;2007年李桂海等[23]將內異癥病人分為2組，一組口服米非司酮(米組)，另一組口服內美通(內組)組，米組于術后一周口服米非司酮12.5 mg Qd，連服3個月，結果米組內異癥緩解率為91.30%，內組為85.42%，米組副作用明顯低于內組，且價格較內美通便宜10余倍，認為是治療內異癥非常有前途的藥物。2009年劉紅華[24]通過對米非司酮、孕三烯酮和達那唑三種藥物用于內異癥術后的鞏固治療觀察，三種藥物對內異癥術后治療均有效，其中米非司酮副作用最少，可作為內異癥術后鞏固治療的首選藥物。溫廣玉[26]、單小蘭[27]對確診內異癥病人直接應用米非司酮治療，于月經第一天開始服米非司酮10 mg或25 mgQd，連服6個月發現有效率達73.3%，服藥后即出現閉經，停藥20天月經復潮，期間定期復查，未見異常。鄒廣玲[28]對76例內異癥病人于月經第5天口服米非司酮25 mg×1/2，連服10天后改為25 mg×1/4連服3個月，后改為25 mg×1/6長期服用不得間斷，治療1~2個月全部閉經，臨床癥狀及體征明顯改善49例，改善22例，無效5例，總有效率達93%，除少數有輕微惡心、嘔吐、潮熱、腹瀉外，無一例肝腎損害。以上資料顯示米非司酮在內異癥治療上不但能有效的緩解癥狀，而且可降低復發率和提高妊娠率，副作用小，充分顯示其在其它三種藥物中的優越性，可用于非手術患者或保守性手術后鞏固療效的藥物治療，亦可作為緩解內異癥癥狀的短期治療。

綜上所述，米非司酮在治療子宮肌瘤、圍絕經期功血、胎盤植入和子宮內膜異位癥方面均有顯著療效，由于用藥期間可致閉經，因此對有異常子宮出血的子宮肌瘤和圍絕經期功血患者不但可改善癥狀，還可為慢性失血所致的貧血贏得治療時間。因長期用藥對子宮內膜影響的不確定性，因此主張短期，必要時重復用藥，且用藥前一定得行診斷性刮宮以除外子宮內膜癌。對面積不大的胎盤植入且活動性出血少、生命征平穩正常的患者可應用米非司酮治療，但要在住院且有輸血和手術準備條件下給藥，必要時手術治療。在內異癥的藥物保守治療中由于米非司酮對緩解盆腔疼痛、月經期異常出血等療效與達那唑、內美通、孕三烯酮相似，而藥物不良反應較后三種藥物少且經濟方便，可作為保守性治療或術后鞏固療效的首選用藥。

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(收稿日期:2010-05-17 修回日期:2010-08-01)

(編輯:崔群飛)