川崎病早期診斷的研究進展

【關鍵詞】 川崎病;早期診斷;臨床表現;實驗室檢查;超聲心動圖;雙源CT

文章編號:1003-1383(2010)04-0483-03 中圖分類號:R 725.5 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.060

川崎病(kawasaki disease，KD)又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種病因未明的以全身血管炎為主要病理改變的疾病，1967年由日本學者川崎富作首先報道，故稱為“川崎病”，其心血管系統并發癥日益受到重視。本病好發于5歲以下的兒童，發病率逐年增加，如未經治療約有15%～25%的患兒出現冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤，導致缺血性心臟病、心肌梗死及猝死等，在美國川崎病已經超越風濕熱成為兒童期獲得性心臟病的首要原因[1]，嚴重影響小兒的健康及生活質量。其診斷既往根據1984年日本KD研究委員會修訂的診斷標準，近年由于不典型病例的增多，現全球已廣泛采用美國心臟病協會(AHA)制定的標準，而把部分實驗室檢查指標作為重要的參考，但由于本病診斷缺乏特異指標及確定的檢測手段，早期表現往往達不到以上所制定的診斷標準，從而使早期診斷和不典型病例的確診存在較大的困難，使對冠狀動脈病變的防治延誤。加之不典型KD的報道近年來達10%～20%，其冠脈病變發生率與典型病例無差異[2]，故總結與探討KD具有早期診斷價值的臨床和實驗室特點有重要意義。現就近年來有關KD早期診斷的研究進展作一簡述。

一、臨床表現

川崎病的早期診斷主要依據臨床癥狀和體征，其主要臨床特征有持續發熱、球結膜充血、唇及口腔病變、手足癥狀、皮膚表現及頸淋巴結腫大。KD最常見的早期表現是川崎病面容(眼球結膜充血、口腔黏膜改變、唇紅干裂)，具有一定的特征性，對早期診斷有一定價值。早期62.8%患兒出現肛周潮紅脫皮，43.6%出現卡介苗接種瘢痕周圍紅暈、腫脹(卡瘢紅)，至目前卡瘢反應尚未見于其他發熱性疾病，對KD的早期診斷特異性高，可作為早期診斷重要參考指標之一[3]。

二、實驗室檢查

1.血常規 病程早期血白細胞總數(WBC)、中性粒細胞(N)、血小板(PLT)變化:WBC多為(20～30)×109/L， N占80%～90%; 麥智廣等[4]報道61例KD患者，發病至入院平均7.03 d，PLT均值達370.5×109/L，并隨病程的延長呈上升趨勢，一旦出現這些變化，可提示早期診斷。彭明霞等[5]研究結果表明，KD急性期PLT、PLT平均容積(MPV)明顯高于恢復期和對照組(P<0.05)，PLT代謝產物TXB2、6KPGF1α的含量亦明顯高于恢復期和對照組(P<0.05)。歐陽浩澤等[6]研究發現，KD患兒PLT的升高，以第2、3周為最高，第4周開始下降;MPV、血小板分布寬度(PDW)于第1周最大，其后迅速變小，KD急性期與恢復期PLT、MPV、PDW均有顯著差異，提示KD隨著病情好轉及血管的修復，PLT、MPV、PDW 逐漸恢復到正常水平;冠狀動脈改變的患兒急性期MPV及最高PLT較無冠狀動脈改變者明顯增高，急性期血小板活化狀態顯著高于恢復期。Nigrovic[7]的研究亦表明PLT顯著升高可以預測KD的發病情況。以上研究結果提示KD患兒急性期血小板及代謝產物增多，對血栓、動脈瘤的形成及冠狀動脈的損害起重要作用。

2.C反應蛋白(CRP)和血沉(ESR) 血清CRP含量在KD早期明顯增加，在其診療中具有一定臨床指導意義，廣泛應用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，在明確診斷時50%以上的病例CRP增高。CRP明顯增高及ESR顯著增快則反映血管炎癥較嚴重，易形成冠狀動脈損害(CAL)，而KD預后主要取決于是否有冠狀動脈并發癥及其嚴重程度。KD由于全身廣泛的血管炎為主的病理改變，可產生大量炎性介質和免疫球蛋白，二者均可導致KD患兒的ESR顯著增快，其ESR峰值可作為預測冠狀動脈病變的重要指標之一，ESR峰值與冠狀動脈病變的發生率呈正比。有報道[8]運用受試者工作特征(ROC)曲線分析T細胞亞群、PLT、ESR 和CRP 在KD早期診斷中的價值，顯示T細胞亞群在KD早期的變化不明顯，其診斷可靠性較低;而PLT、ESR和CRP分別在333.6×109/L、15.0 mm/h、14.5 mg/L時具有較好的診斷意義，ROC曲線下面積(AUC)分別為71.2%、89.1%、70.2%，能作為KD早期診斷的觀察指標。

3.腦鈉肽(BNP) 和NTproBNP BNP為一種心臟內分泌激素，主要由心室合成和分泌。BNP和NTproBNP均來自于BNP前體，在釋放入血液前被水解酶分解成2個片段，其中N端的76個氨基酸殘基即為NTproBNP。近來有研究[9]認為KD患兒急性期血漿BNP和NTproBNP水平顯著升高，可協助診斷KD。NTproBNP相對于BNP能更好的協助診斷KD，尤其是對于不完全KD早期診斷更具有意義[10]。

三、超聲心動圖

迄今，在判斷冠狀動脈有無損害的檢查方法中，按其敏感性依次為冠狀動脈造影、超聲心動圖及心電圖檢查。冠脈造影法是評價KD患者冠脈內皮功能的金標準[11]，但由于冠狀動脈造影為創傷性的檢查方法，而KD患者又多是嬰幼兒，故該方法難以在臨床上廣泛應用。超聲心動圖檢查是目前較為理想的無創性的檢查方法，可發現冠狀動脈損害的早期病理變化即血管壁顯著水腫[12]，由于管壁水腫，導致管腔內徑相對窄小，部分超聲檢查可無冠脈擴張，僅表現為管壁增厚或回聲異常，因此在病程早期，盡管未出現冠脈擴張，但管壁厚度及回聲異常常提示冠脈損害，可作為早期診斷的依據[13]。有報道[14]冠脈損害最早在第4天出現，大部分在病程10天內出現。李傳紅等[15]報道，40例非典型KD病的患者，冠脈擴張和內膜改變最早在發病后5天超聲心動圖可作出明確診斷，26天之內共檢出其中冠脈病變18例，占所有檢出病例的95%，表明超聲心動圖可在亞急性期(28天以內)對非典型KD并發的冠狀動脈病變做出準確判斷。所以對于懷疑KD的患兒及時做心臟彩超檢查有助于早期診斷。KD冠脈病變是KD診斷的核心問題，亦是不典型KD的重要診斷依據。應早期動態進行超聲心動圖追蹤檢查，以減少漏診和誤診不典型KD。

四、心電圖檢查

超聲檢查僅能發現左、右冠狀動脈近端病變，但不能顯示其遠端病變，因而心電圖檢查可彌補其不足。甄宇峰等[16]報道在川崎病發病早期，患兒多伴有心電圖異常改變，主要表現為非特異性STT改變、QRS低電壓、右束支傳導阻滯、QT間期延長、室性期前收縮、房室傳導阻滯等。這是因為川崎病往往出現心包炎、心肌炎、心內膜炎及傳導異常，從而出現不同的心電圖改變。心電圖異常可間接反映CAL，但單純近心端冠狀動脈擴張或動脈瘤形成并不影響冠狀血流量，無法解釋心電圖異常，而遠端小血管狹窄或閉塞導致心肌缺血可能才是心電圖異常原因。由于有冠狀動脈遠端病變者往往多伴近端病變。如早期出現心電圖異常，可能合并冠狀動脈近端病變。胡景偉等[17]研究發現，CAL組與冠脈正常(NCAL)組異常ECG檢出率并沒有差異，認為心電圖在診斷KD并發CAL中的參考價值有限。魯其樂等[18]報道冠狀動脈損傷組和非損傷組KD患兒急性期的QT間期離散度(QTd)值(53.23±15.07，31.41±16.46)比非KD對照組均顯著延長;且KD冠狀動脈損傷同急性期QTd值呈正相關(r=0.551，P<0.05)，急性期KD患兒冠狀動脈損傷組QTd值延長較非損傷組顯著，說明急性期KD患兒冠脈損傷組和非損傷組心肌缺血程度存在一定的差異，損傷組心肌缺血程度比非損傷組嚴重，對KD早期診斷和判斷是否存在冠脈病變有重要意義。Ghelani等[19]也發現印度KD患兒中QTd值顯著延長。雖然心電圖對診斷冠狀動脈損害缺乏特異性，但由于KD有冠狀動脈損害者心電圖改變早也較明顯，因此臨床應給予足夠重視。

五、雙源CT(DSCT)

冠狀動脈病變可發生在冠狀動脈開口處，也可見于遠端如前降支、回旋支，但遠端由于被肺所遮擋，超聲心動圖較難發現其病變，且對于動脈狹窄的檢出不敏感，容易漏診。DSCT是CT發展過程中出現的一項最新技術，作為無創檢查已經受到關注，具有很高的分辨率，通過三維重塑處理后，圖像與心血管造影圖像很相似。郁怡等[20]研究超聲心動圖與DSCT對10例KD患兒的檢查結果發現，超聲心動圖顯示所有患兒共有21個冠狀動脈瘤形成，DSCT共觀察到29個冠狀動脈瘤，其中8個較小的位于中遠段的冠狀動脈瘤超聲心動圖未能發現。Chao等[21]研究報道他們同時用超聲心動圖與DSCT檢查12例典型的KD患兒和4例不完全性KD患兒，結果顯示:典型組中，共有7例兩種方法未檢出存在冠狀動脈病變，有4例同時被檢出存在冠狀動脈病變，另外1例DSCT檢出存在冠狀動脈病變，而超聲心動圖未能檢出;不完全性組中，有3例同時被檢出存在冠脈病變，1例患兒DSCT顯示在冠狀動脈中遠段存在冠狀動脈瘤，超聲心動圖亦不能檢出。DSCT與超聲心動圖檢出結果符合率較高，且DSCT比超聲心動圖檢查敏感度高，精確，具有診斷價值，可作為早期診斷的一種輔助檢查，與超聲心動圖互補。DSCT同時存在X線輻射的問題，在設定掃描參數時需要注意患兒的年齡、體質量、胸圍、腹圍和掃描范圍等，盡可能減少不必要的X線輻射。

綜上所述，目前KD的診斷尚未有特異性指標，可根據各種臨床表現與早期陽性率較高的實驗室指標相結合，提出在發熱的基礎上出現以下情況可作為早期診斷KD的依據:①KD特征性面容;②患兒在≤3 d內出現的肛門、陰囊皮膚潮紅、糜爛;③≤3 d出現卡介苗接種處發紅、硬結;④白細胞、PLT升高、血沉增快、C反應蛋白升高;⑤高度懷疑本病時，及早行心臟超聲檢查，或心電圖和CT三維重塑檢查等，以期提高早期診斷，減少誤診，達到早期治療、減少冠狀動脈病變等嚴重并發癥的發生。

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(收稿日期:2010-06-08 編輯:潘明志)