機械通氣治療重度哮喘患者應用不同水平PS的療效觀察

【摘要】 目的 對符合機械通氣的重度支氣管哮喘患者，給予不同水平的壓力支持(PS)，觀察不同壓力支持下的治療效果及副作用。

方法 將符合機械通氣的重度哮喘33例患者隨機分為三組，分別為PS 5 cmH2O、PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O三組每組11例，觀察上機2小時，24小時的氣道壓力、血氣分析、心率情況。 結果上機2小時: PS 15 cmH2O與PS 5 cmH2O比較，心率明顯下降，血氣分析提示氧分壓明顯升高，治療效果差異有顯著性(P<0.01)。PS 20 cmH2O時氣道峰壓值明顯上升，與PS 5 cmH2O比較差異有顯著性(P<0.01)。上機24小時:PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O、PS 5 cmH2O三者比較，患者二氧化碳分壓、氧分壓、心率變化差異無顯著性(P>0.05)，PS 20 cmH2O與PS 5 cmH2O比較氣道峰壓值差異有顯著性(P<0.01)。組間各指標的比較:在相同PS水平，二氧化碳分壓、心率變化均有顯著性差異(P<0.01)。結論 機械通氣治療重度哮喘時，20 cmH2O以下PS水平即能有效改善患者呼吸肌疲勞狀況，改善組織缺氧狀況，15 cmH2O左右為較佳的PS水平。

【關鍵詞】 機械通氣;哮喘;壓力支持(PS);呼吸肌疲勞

文章編號:1003-1383(2010)04-0422-02 中圖分類號:R 562.2+50.5 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.021

支氣管哮喘重度或危重發作，是呼吸內科的重癥，其中持續發作超過12 小時者稱為“哮喘持續狀態”，此時，藥物治療已不能很好地緩解病情，只有進行及時有效的機械通氣才能為搶救成功贏得寶貴的時間。機械通氣是治療重度哮喘的重要措施之一。重度哮喘患者常伴有呼吸肌疲勞，在機械通氣同時給予一定的壓力支持(PS)，幫助患者克服吸氣阻力，擴張肺臟，可減少患者呼吸肌做功，減少上機患者因呼吸肌疲勞而引起的煩躁不安和人機對抗機會。但壓力支持(PS)可增加氣道峰壓，易引起氣壓傷，引起呼吸機相關性肺損傷。我院自2008年以來，采用機械通氣，應用同步間歇指令通氣(SIMV)聯合壓力支持(PSV)模式成功救治了33例重度哮喘患者。對符合機械通氣的重度支氣管哮喘患者，給予不同水平的壓力支持(PS)，觀察其治療效果及副作用，報道如下。

對象與方法

1.對象 33 例重度支氣管哮喘發作患者，均為我院住院患者，男23例，女10例，年齡28～75歲，平均年齡(55±3)歲。既往均有哮喘病史。其中有明顯上呼吸道感染25例，停用腎上腺素類激素5例，用退熱藥誘發2例，吸入油漆1例。 入選重度支氣管哮喘發作患者在機械通氣前癥狀，表現為張口抬肩、端坐呼吸、口唇甲床紫紺、呼吸急促、大汗淋漓，呼吸頻率>30次/min，心率>120次/min，煩躁焦慮，部分患者呈現嗜睡或淺昏迷狀態。 所有患者均未能進行肺功能檢查。血氣分析提示嚴重低氧血癥合并高碳酸血癥。胸部X線檢查排除氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發癥。 將33例符合機械通氣的重度哮喘患者隨機分為三組，PS 5 cmH2O、PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O三組，每組11例。PS 5 cmH2O組， 男7例，女4例，平均年齡(52±6)歲，有哮喘病史5~18年。PS 15 cmH2O組，男8例，女3例，平均年齡(50±5)歲，有哮喘病史6~20年。PS 20 cmH2O組， 男6例，女5例，平均年齡(49±3)歲，有哮喘病史4~20年。三組性別、年齡、病程等比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2.方法 三組患者均在抗感染、支氣管擴張劑、激素、氧療、糾正酸堿失衡治療的基礎上，采用氣管插管分別以PS 5 cmH2O、PS 15 cmH2O和PS 20 cmH2O進行機械通氣治療，觀察上機2小時，24小時的氣道壓力、血氣分析、心率情況。機械通氣治療起始采用低潮氣量6~8 ml/kg，慢通氣頻率10~14次/分，PEEP在3~7 cmH2O，PS 12~20cmH2O，逐步調整。依據病情需要隨時進行血氣分析檢查。神清，無呼吸困難，自主呼吸平穩，肺部哮鳴音消失，血氣分析改善的患者，予以撤機。

3.統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件，計量資料以均數±標準差(-±s)表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為有統計學意義。

結果

1.機械通氣治療重度支氣管哮喘，患者血氣分析、心率及氣道壓力變化比較(見表1):①

上機2小時各指標的比較:PS 15 cmH2O與PS 5 cmH2O比較:心率明顯下降，血氣分析提示氧分壓明顯升高，治療效果差異有顯著性(P<0.01)。PS 20 cmH2O時氣道峰壓值明顯上升，與PS 5cmH2O比較差異有顯著性(P<0.01)。PS15 cmH2O時氣道峰壓值與PS 5 cmH2O比較差異無顯著性。

②上機24小時各指標的比較:PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O、PS 5cmH2O三者比較，患者二氧化碳分壓、氧分壓、心率變化差異無顯著性(P>0.05)，但PS 20 cmH2O與PS 5 cmH2O比較氣道峰壓值差異有顯著性。而PS 15cmH2O時氣道峰壓值與PS 5 cmH2O比較差異也有顯著性(P均<0.01)。

③上機2小時與上機24小時兩組間各指標的比較:在相同PS水平，二氧化碳分壓、心率變化均有顯著性差異(P<0.01)，但氧分壓、變化差異無顯著性。上機2小時與上機24小時兩者比較:對氧分壓、氣道峰壓值影響不大，但上機24小時與上機2小時相比，二氧化碳分壓、心率變化是明顯的，二氧化碳潴留明顯減輕，心率明顯下降，呼吸肌做功減少。

2.機械通氣明顯改善了重度哮喘患者缺氧，減少了二氧化碳潴留，減輕患者呼吸肌做功。PS 20 cmH2O時氣道峰壓值明顯上升，發生了2例氣壓傷。PS 15 cmH2O既能有效改善患者呼吸肌疲勞，改善組織缺氧狀況，又降低了氣壓傷發生風險。

3.上機24小時內，有1例發生縱隔氣腫;有1例出現氣胸，經胸腔閉式引流后繼續機械通氣，病情逐漸改善。2例出現氣壓傷的患者PS水平均大于15 cmH2O。機械通氣時間最長的9天，最短的3天，平均4.5天。機械通氣24小時內無一例死亡。

討論

急性發作危重度哮喘是支氣管哮喘診治中的急癥[1]。哮喘是一種小氣道病變，氣道阻塞嚴重時可有大氣道的改變。哮喘病人有的發作非常迅速，有的則在臨床癥狀和肺功能指標緩慢惡化的基礎上急性加重。重度哮喘表現為休息時氣短、端坐呼吸、焦慮、煩躁、大汗淋漓、呼吸頻率>30次/分、三凹征、雙肺哮鳴音，可有奇脈、PaO2<60 mmHg、PaCO2 >50 mmHg。

危重型重度哮喘患者，氣道痙攣，痰液黏稠形成痰栓堵塞和呼吸肌疲勞，導致以阻塞性通氣功能障礙為主的嚴重缺氧和二氧化碳潴留。單用傳統方法難以奏效時，應果斷地施行氣管插管，建立人工氣道施行機械通氣治療[2]。一旦出現二氧化碳潴留，提示呼吸肌的代償能力已達到極限，如充分藥物治療無效，應立即考慮人工通氣治療。國內多數學者認為，重度以上哮喘發作屬臨床危重狀態，可發生猝死，經給予糖皮質激素、β受體激動劑、茶堿、給氧、補液、糾酸等處理無效時應積極進行機械通氣，否則病死率極高。

機械通氣是用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。通過呼吸機預置的壓力或容量給患者通氣，幫助患者完成通氣的支持方式。它的目的在于改善患者的通氣功能，糾正缺氧，防止二氧化碳潴留，減輕呼吸功能的消耗。對于痰液較多、呼吸肌疲勞、無力的重癥哮喘患者，由于呼吸驅動力欠佳，無法觸發無創呼吸機正常工作，因此此類患者必須采用經口氣管插管或氣管切開有創機械通氣治療。對于尚存在有效自主呼吸的患者，可采用SIMV模式輔助呼吸，也可聯合應用PSV來增加氧合。機械通氣治療時的壓力支持水平是靠經驗進行設置的，起始采用低潮氣量6~8 ml/kg，慢通氣頻率10~14次/分，PEEP在3~7 cmH2O，PS 12~20 cmH2O。然后根據病人的臨床情況逐漸降低壓力支持(PS)水平，直到患者沒有表現不能耐受的情況。一般建議呼吸頻率不超過25~30次/分鐘和病人感覺舒適，逐步調整，治療效果較好。應用適當水平的PS，可將總的呼吸做功分配給呼吸機和患者，避免呼吸功負荷超過病人的呼吸能力。重癥病例的病情變化比較快，可以在短時間內發展為危及生命的呼吸衰竭。因此，應該進行密切的監護，監護的指標包括咳嗽、咳痰、呼吸的情況，血壓、SPO2、心電圖等。SIMV聯合PSV模式，可依據病情、呼吸機監測指標及血氣分析逐漸降低呼吸頻率、PSV、PEEP及吸入氧濃度等指標，進而達到成功脫機。

機械通氣治療重度哮喘時，壓力支持(PS)能改善患者呼吸肌疲勞。但PS太大，加重肺動態過度充氣，嚴重者造成氣壓傷。PS 15 cmH2O和PS 20 cmH2O兩者均能改善呼吸肌疲勞。兩者對改善呼吸肌疲勞狀況和組織缺氧狀況無明顯差異。PS 20 cmH2O時增加了引起呼吸機相關性肺損傷的風險。PS 15 cmH2O時呼吸肌做功減少，達到最大限度人機協調，呼吸肌疲勞得到改善。本研究顯示:20 cmH2O以下PS水平即能有效改善患者呼吸肌疲勞狀況，改善組織缺氧狀況，15 cmH2O左右為較佳的PS水平。

危重型哮喘機械通氣時氣道峰壓和平臺壓很高，機械通氣并發癥隨之增加[3]。機械通氣期間應努力保持氣道壓力<30~35 cmH2O，若高于此值，氣壓傷的發生率顯著增高。呼吸機所致肺損傷(ventilatorinduced lunginjury，VILI)是機械通氣的嚴重并發癥，發現或處理不及時可使病情加重或者導致患者死亡。重癥支氣管哮喘的病人，通過及時的行機械通氣，并在行機械通氣期間采取有效的護理措施，可以預防并發癥的發生，提高治愈率，降低病死率。

參考文獻

[1]馬 壯， 陳萍 ，高 燕，等.危重哮喘機械通氣治療的應用[J].國外醫學呼吸系統分冊，2005，25(4):245-247.

[2]趙 靖，劉豐遂， 康維華，等.危重型哮喘機械通氣治療的應用[J].中原醫刊，2007，34(14):34-35.

[3]俞森洋.危重型哮喘的診斷和治療[J].解放軍保健醫學雜志，2007，9(2):67-74.

(收稿日期:2010-05-11 編輯:崔群飛)