腰椎間盤突出癥的治療進展

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥;中醫(yī)療法;經(jīng)皮穿刺阻滯;微創(chuàng)手術(shù)

文章編號:1003-1383(2010)04-0485-04 中圖分類號:R 681.5+7 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.061

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)，是骨科常見病、多發(fā)病，當腰椎間盤發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織而引起腰痛，并伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為特征的一種病變。腰椎間盤突出癥好發(fā)于20歲以上各年齡段人群，男性多于女性，男∶女約為4∶1，21～40歲發(fā)病者占70%[1]。對于腰椎間盤突出癥的治療目前有傳統(tǒng)中醫(yī)療法、經(jīng)皮穿刺阻滯法、現(xiàn)代手術(shù)方法、微創(chuàng)減壓法等，在臨床治療中各有優(yōu)勢，也存在不同的觀點，現(xiàn)就近年來治療LDH的方法綜述如下。

一、傳統(tǒng)中醫(yī)療法

傳統(tǒng)中醫(yī)療法包括牽引、推拿、針灸、中藥治療以及綜合療法等。適用于髓核膨隆或髓核突出癥狀較輕的患者，其治療方法簡單、效果較好，是目前臨床上絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥病人常用的治療方法。通過牽引、推拿可使椎間隙增寬擠壓和松動突出的髓核，糾正腰椎關(guān)節(jié)的紊亂，改變突出物與神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，促進腰椎間盤的回納與修復(fù)，促進神經(jīng)根周圍水腫的消散與吸收，使受擠壓神經(jīng)松解和肌肉功能恢復(fù)，緩解腰部肌肉痙攣的作用。針灸治療能激發(fā)和調(diào)節(jié)機體神經(jīng)系統(tǒng)，特別是高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機能，起到調(diào)節(jié)陰陽、暢通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑，從而達到治愈疾病的目的。近年來有關(guān)中藥為主治療腰椎間盤突出癥的臨床報道較多。中醫(yī)學(xué)認為，氣血虛弱則經(jīng)脈淤滯，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)脈則不通，不通則痛。中藥具有舒筋活血、止痛、補益肝腎等作用，有內(nèi)服、外用兩種方法。黑轉(zhuǎn)舜[2]采用腰腿并牽等綜合療法治療腰椎間盤突出癥120例，總有效率為96.75%。莫嘉俊[3]推拿治療腰椎間盤后正中位突出癥368例，療程最長50天，最短10天，臨床治愈率為89.9%，并指出正確使用疊掌按壓手法是治愈本病的關(guān)鍵。潘小霞等[4]采用針灸以環(huán)跳或秩邊為主穴治療腰椎間盤突出癥，也取得較好的效果，總有效率達92.45%。蔡仲遜等[5]采用針灸前后配穴方法(腹部取關(guān)元、氣海、水分、氣穴，背部取腎俞、大腸俞、腰陽關(guān))治療34例病人，總有效33例(97.05%)，認為腹為陰，背為陽，前后配穴法可以起到“從陰引陽，從陽引陰”的作用，以達到調(diào)節(jié)陰陽，暢通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和臟腑的目的。電針灸療法在臨床上也廣泛應(yīng)用，電針華佗夾脊穴可以通過放松豎脊肌為主的背部肌群，恢復(fù)腰椎動、靜力平衡，改善腰椎功能;可以直接作用于病變神經(jīng)根，改善神經(jīng)根周的微循環(huán)，消除無菌性炎癥，促進水腫的吸收;促進外周炎性組織的阿片肽釋放，以及抑制大腦皮層的病理性反應(yīng)，起到鎮(zhèn)痛作用;通過影響交感神經(jīng)末梢對兒茶酚胺等多種化學(xué)遞質(zhì)的釋放，增加下肢血供，從而改善下肢麻木、發(fā)涼等癥狀[6]。近年來有報道采用中醫(yī)綜合療法，并取得了顯著效果。黃智明[7]采用綜合療法治療腰椎間盤突出癥216例，總有效率為95.8%，認為對早期腰椎間盤突出癥患者療效好，對病程長、反復(fù)發(fā)作，特別是嚴重腰椎椎管狹窄、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄等療效較差。姜曉彬[8]用推拿等非手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥243例，總有效率為97.9%。徐香凱等[9]采用中藥熏蒸配合推拿側(cè)扳法治療腰椎間盤突出癥，總有效率為95.1%，認為中藥熏蒸可以加快腰椎周圍組織的血液循環(huán)，以放松椎小關(guān)節(jié)周圍的肌肉，使水腫加速吸收。再通過點穴、推拿側(cè)扳等一系列手法來糾正腰椎肌力平衡，改變突出物與受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系，可使神經(jīng)恢復(fù)正常功能。何澤民[10]用盤突復(fù)原湯配合針刺治療腰椎間盤突出癥121例，總有效率為94.2%，認為該湯藥可能具有促進破裂的纖維環(huán)修復(fù)，糾正關(guān)節(jié)紊亂，松解局部粘連，改變突出物與神經(jīng)根相對位置的作用。針刺穴位可令氣血通暢，陰陽調(diào)和，經(jīng)絡(luò)平衡，迅速緩解腰痛和下肢疼痛。魏新華等[11]用推拿配合針灸治療腰椎間盤突出癥115例，總有效率為93.75%，認為推拿正骨能解除機械壓迫，針刺能消炎止痛，具有標本兼治的作用，兩者配合治療，療效疊加，值得臨床推廣應(yīng)用。總體上看，傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法簡單、療效肯定，臨床治愈率較高。

二、經(jīng)皮穿刺阻滯法

經(jīng)皮穿刺阻滯法是目前臨床上使用較多的一種治療方法，主要有持續(xù)硬膜外阻滯療法、骶管注射療法等。常用的藥物有2%利多卡因、皮質(zhì)激素類、維生素B1、維生素B12等。硬膜外阻滯療法適用于急性早期、輕型、膨出型的的患者。持續(xù)硬膜外阻滯可阻斷傷害性感受徑路的疼痛過程，調(diào)整機體內(nèi)在的調(diào)節(jié)機制。肖文華等[12]采用持續(xù)硬膜外阻滯療法治療腰椎間盤突出癥50例，總有效率達94%。特別強調(diào)要注意無菌操作，避免穿過硬脊膜而引起并發(fā)癥。李寧[13]用曲安奈德40 mg+2%利多卡因5 ml+VitB121 mg+生理鹽水10 ml行硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出腰腿痛1053例，有效率達95.6%，認為選擇患側(cè)臥位的方法療效更明顯，原因可能與重力關(guān)系使藥物積聚在患側(cè)，局部藥物濃度更高。近年來的研究認為骶管注射療法具有較好的治療優(yōu)勢。高兆容等[14]治療368例，方劑為2%利多卡因3～5 ml+強的松龍50 mg(或曲安奈德40 mg)+維生素B12500 mg加入生理鹽水12 ml進行骶管封閉。隨訪3～12個月，臨床治愈88例，明顯好轉(zhuǎn)172例，好轉(zhuǎn)86例，總有效率為94.0%。耿霞君等[15]用2%利多卡因3 ml、痛息通40 mg、VitB1100 mg、VitB121 mg、生理鹽水20 ml進行骶管注射，并結(jié)合針炙、推拿治療腰椎間盤突出癥179例，總有效率為95.6%，認為藥物經(jīng)骶管裂孔進入硬膜外腔，完全充盈于硬脊膜外腔及神經(jīng)根周圍，直接作用于脊髓和脊神經(jīng)根，短時間內(nèi)在局部迅速產(chǎn)生較大壓力，產(chǎn)生液體鈍性剝離作用，使神經(jīng)根和硬膜囊的粘連分離。而注入硬膜外腔的藥液中，痛息通為一種強而持久的皮質(zhì)類固醇激素，抗炎作用強;B族維生素能修復(fù)神經(jīng)組織。但此法注射藥液過多可出現(xiàn)一過性顱內(nèi)壓升高，故有高血壓、青光眼慎用或禁用。同時嚴格消毒，熟練操作，一定要保證藥液進入硬膜外腔，防止藥液誤入珠網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生全脊麻或嚴重癥狀。由此可見，經(jīng)皮穿刺阻滯法操作簡單，療效較好，但要掌握好適應(yīng)證，注意無菌操作，熟練操作方法。

三、開放手術(shù)切除治療法

手術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果是肯定的，但手術(shù)方式的正確選擇以及如何減少手術(shù)并發(fā)癥是臨床醫(yī)師值得探討的問題。隨著CT、MRI的出現(xiàn)，對腰椎間盤髓核突出的定位更為準確，且從傳統(tǒng)的開放性手術(shù)趨向小切口、局限化、個體化發(fā)展。自1934年Mixter和Barr首次成功地施行了腰椎間盤突出癥手術(shù)以來，開放手術(shù)切除椎間盤成為腰椎間盤突出癥保守治療無效的主要治療方法。全椎板切除、半椎板切除、椎板間開窗等入路行椎間盤摘除術(shù)，均可達到使受壓神經(jīng)根松解與減壓的目的。彭云生等[16]治療腰椎間盤突出癥124例，療效按Stauffer Coventry下腰術(shù)后療效評定標準，結(jié)果優(yōu)93例，良5例，差2例，優(yōu)良率為94.4%，認為只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，積極預(yù)防神經(jīng)根、硬脊膜粘連和瘢痕形成，術(shù)后正確指導(dǎo)患者進行腰背肌功能鍛煉，手術(shù)治療的遠期效果滿意。樓飛龍等[17]用椎板開窗減壓治療腰椎間盤突出癥93例，優(yōu)良率為96.51%，認為椎板開窗減壓治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野及操作空間充分等優(yōu)點。王金堂等[18]行開窗減壓治療腰椎間盤突出癥60例，優(yōu)良率為96.7%，認為對于年輕、單節(jié)段及旁側(cè)型的椎間盤突出癥者應(yīng)選擇單側(cè)開窗或半椎板減壓髓核摘除;對于多節(jié)段、中央型突出髓核巨大者選擇雙側(cè)開窗或全椎板減壓髓核摘除加內(nèi)固定，術(shù)后恢復(fù)良好，可以盡早下地活動，減少臥床時間。可以看出，開窗減壓治療腰椎間盤突出癥療效肯定。但并發(fā)癥也較多，可有腰椎不穩(wěn)、粘連及瘢痕等所致腰痛或坐骨神經(jīng)痛等。近年來小切口椎板開窗減壓術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，使并發(fā)癥大大減少。謝軍等[19]用小切口開窗術(shù)式治療腰椎間盤突出癥193例，優(yōu)良率為91.6%。認為術(shù)式優(yōu)點為:①切口小;②手術(shù)時間短;③出血少;④椎板開窗小，對脊柱穩(wěn)定性影響小，術(shù)后恢復(fù)快;⑤并發(fā)癥少，無腰椎滑脫及腰椎不穩(wěn)，近、遠期療效好。廖瑛揚[20]報道作小切口椎板開窗與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效比較，結(jié)果顯示小切口組有效率為95.0%，傳統(tǒng)手術(shù)組有效率為77.5%，兩種入路治療有效率比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有顯著性(χ²=5.346，P<0.05)。小切口半年復(fù)發(fā)率為7.5%，傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率為20.0%，小切口隨訪半年的復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，認為小切口開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。周野風(fēng)等[21]用小切口開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥50例，優(yōu)良率為96%，手術(shù)時間為60～80分鐘，一個月恢復(fù)正常工作，術(shù)后隨訪6～24個月，未發(fā)生神經(jīng)損傷及硬膜囊撕裂。綜合各種研究可以看出，小切口椎間盤髓核摘除核術(shù)具有顯微椎間盤鏡手術(shù)優(yōu)點，其切口小，出血少，不需廣泛剝離椎旁肌肉，組織創(chuàng)傷小，只咬除少許骨質(zhì)，保持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，恢復(fù)快、無后遺癥，遠期療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

四、經(jīng)皮穿刺抽吸術(shù)或經(jīng)內(nèi)窺鏡下摘除術(shù)

近年來，微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅速，從傳統(tǒng)開放手術(shù)到微創(chuàng)傷手術(shù)，手術(shù)方式也有了很大的發(fā)展和創(chuàng)新，微創(chuàng)減壓治療腰椎間盤突出癥是其重要組成部分，有損傷小、恢復(fù)期短、療效確切的優(yōu)勢。保證腰椎間盤突出癥手術(shù)治療效果的關(guān)鍵是如何手術(shù)徹底、減少創(chuàng)傷、保持脊柱穩(wěn)定性。近年來開展經(jīng)皮穿刺抽吸或經(jīng)內(nèi)窺鏡下椎間盤髄核摘除術(shù)治療椎間盤突出癥有大量的實驗和臨床研究。1975年Hijikata首先采用皮椎間盤切除術(shù)(PLD)，開辟了一條介于手術(shù)和保守治療腰椎間盤突出的新途徑。其通過后外側(cè)入路進入椎間盤，在纖維環(huán)上鉆孔，開窗，摘除部分髓核，降低椎間盤內(nèi)壓力，緩解對神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激，達到治療目的。楊清杰等[22]采用PLD治療腰椎間盤突出癥741例，有效率為84.6%，術(shù)后無并發(fā)癥。王炳良等[23]采用PLD治療腰椎間盤突出癥1282例，半年內(nèi)顯效率為79.7%，認為側(cè)隱窩狹窄、病變椎間隙狹窄及突出的髓核鈣化可作為相對適應(yīng)證，并指出“椎間盤手術(shù)史”不應(yīng)作為絕對禁忌證。針對PLD不足，1985年Onik研制集切割、沖洗和抽吸于一體的氣動式自動摘除器，將經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)(PLD)改進為自動經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)(APLD)。但其適應(yīng)證較窄，只適用治療單純性和急性腰椎間盤突出。Degobbis等[24]報道APLD治療506例腰椎間盤突出癥，獲得滿意療效，與傳統(tǒng)的腰椎間盤摘除手術(shù)相比，住院時間短，手術(shù)風(fēng)險小，即使手術(shù)未獲成功，也沒有傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥。銀和平等[25]報道APLD治療26例腰椎間盤突出癥，優(yōu)良率達100%。術(shù)后CT復(fù)查提示神經(jīng)根得到有效減壓。20世紀80年代以來，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展及其高精度器械的出現(xiàn)，PLD與內(nèi)窺鏡相結(jié)合，通過內(nèi)窺鏡直視下進行椎間盤摘除術(shù)開始應(yīng)用于臨床，適用于單純性和急性腰椎間盤突出癥。宋錦旗等[26]治療122例，手術(shù)均成功保留黃韌帶，手術(shù)時間35～80分鐘，隨訪6～30個月，療效按MacNab標準評定，優(yōu)良率為95.9%。認為適應(yīng)證為單純腰椎間盤突出癥或伴有側(cè)隱窩狹窄且不伴黃韌帶鈣化者。周強等[27]用后路椎間盤顯微切除術(shù)治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出癥19例，療效按MacNab標準評定，優(yōu)15例，良3例，可1例。認為合并有嚴重椎管狹窄及椎間孔狹窄的患者應(yīng)屬禁忌。內(nèi)窺鏡直視下進行椎間盤摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，但可能并發(fā)神經(jīng)根、血管損傷(主要在L5/S1節(jié)段)、腸管損傷、髂腰部血腫、椎間盤炎等。椎間盤鏡髓核摘除術(shù)目前由于技術(shù)和設(shè)備等方面的原因，尚不能完全代替“開窗”髓核摘除等其他開放術(shù)式。但其創(chuàng)傷小，不切除椎間盤，能有效解除神經(jīng)根壓迫，達到開窗手術(shù)的效果。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷研究與探索，1997年顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)(MED)開始引入我國，并得到迅速推廣，是近年來開展較多的一項技術(shù)，是傳統(tǒng)后路椎板開窗技術(shù)與顯微外科的結(jié)合，具有切口小、組織損傷小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。朱賢康[28]用此方法治療腰椎間盤突出癥262例，優(yōu)良率為94.65%，認為掌握手術(shù)適應(yīng)證、嚴格術(shù)中技術(shù)操作要點及并發(fā)癥的預(yù)防措施是手術(shù)成功的關(guān)鍵。張濤等[29]應(yīng)用顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥87例，手術(shù)時間平均為40分鐘，手術(shù)效果按Maend標準評定，優(yōu)良率達到94.2%。認為由于切口小，不廣泛剝離椎旁肌，只少量咬除上位椎板的下緣，少許擴大椎板間隙，對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞小，減少和避免了腰椎術(shù)后不穩(wěn)的發(fā)生，同時術(shù)后硬膜囊和神經(jīng)根也不易發(fā)生瘢痕。劉建青等[30]報道治療9例高位腰椎間盤突出癥，療效按Nakai分級評定，優(yōu)8例，良1例。也認為具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，療效優(yōu)良。

五、化學(xué)、激光椎間盤減壓術(shù)

在經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)方面，1987年Choy報道采用Nd:YAG激光治療腰椎間盤突出癥取得成功后，開始廣泛應(yīng)用于臨床，國內(nèi)近年文獻報道臨床治療腰椎間盤突出癥取得了明顯效果。張培勛等[31]經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥49例，優(yōu)良率為92%。認為Nd:YAG激光在椎間盤周圍溫度不會超過42℃，汽化是在纖維環(huán)內(nèi)進行，只要穿刺無誤，不會引起周圍組織損傷，一般汽化總量控制在2500J以下，不強求把全部髓核進行汽化，以免損傷其他組織。李朝輝等[32]認為當激光氣化一定量的髓核后，椎間盤壓可顯著下降，甚至減少突出的椎間盤的內(nèi)容，從而緩解對神經(jīng)根的損害，獲得部分類似手術(shù)直接減壓的效果。但經(jīng)皮內(nèi)鏡激光切除椎間盤技術(shù)不能改善椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄、骨贅及關(guān)節(jié)突肥厚內(nèi)聚，其手術(shù)適應(yīng)證有一定的局限性。自20世紀90年代起歐洲興起用經(jīng)皮穿刺臭氧注射法治療腰椎間盤突出癥，并取得了滿意效果。臭氧注射法治療腰椎間盤突出癥主要機制是:①氧化蛋白多糖、增強糖酵解;②破壞髓核細胞、髓核基質(zhì)纖維化;③消炎及鎮(zhèn)痛作用。趙輝等[33]認為經(jīng)皮穿刺臭氧注射法治療腰椎間盤突出癥具有以下優(yōu)點:所用穿刺針細，創(chuàng)傷更小;無過敏反應(yīng);術(shù)后臥床時間短;術(shù)前不需要用麻醉劑;其無菌消毒作用使感染的并發(fā)癥大大降低;易被廣大患者接受。不足之處在于其適應(yīng)證相對較窄。毛衛(wèi)權(quán)等[34]在CT引導(dǎo)下治療38例，優(yōu)良率為94.5%。認為CT引導(dǎo)具有定位準確、操作簡單、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點。而經(jīng)皮化學(xué)溶核術(shù)在我國臨床應(yīng)用較晚，典型的膠原酶髓核溶解術(shù)于1996年才被衛(wèi)生部正式批準推廣應(yīng)用。劉國輝等[35]采用注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥200例，獲得滿意療效，近期隨訪優(yōu)良率為86.7%。徐中秋等[36]經(jīng)皮髓核摘除加膠原酶溶解術(shù)與單純髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥比較，前者優(yōu)良率高于后者(P<0.01)，隨訪3～18個月，前者的復(fù)發(fā)率顯著低于后者(P<0.05)。盤外注射法術(shù)后疼痛輕，對神經(jīng)根周圍突出溶解充分，但關(guān)鍵是定位準確，穿刺到位，需要在C型臂X線監(jiān)控下完成。盤內(nèi)注射法效果較好，但存在注射時藥液容易泄漏到肌肉組織，引起組織炎性刺激反應(yīng)，同時穿刺不當可損傷硬膜囊、神經(jīng)根及注射膠原酶時膠原酶進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起嚴重并發(fā)癥。雖然國內(nèi)報道采用該手術(shù)較多，但其遠期療效有待進一步考證，故目前在基層醫(yī)院很少采用。總而言之，微創(chuàng)減壓手術(shù)方法雖然適應(yīng)證較窄，但具有切口小、組織損傷小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)勢。因此，正確認識腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)，嚴格適應(yīng)證和熟練的操作技巧是取得良好療效的關(guān)鍵。

綜上所述，絕大多數(shù)的患者可通過牽引、推拿、針灸、中藥治療等傳統(tǒng)中醫(yī)療法治愈或好轉(zhuǎn)，療效確切，是大多數(shù)病人首選的治療方法。而采用傳統(tǒng)中醫(yī)綜合療法能取長補短，從而提高有效率和治愈率，而且起效迅速，療程縮短。經(jīng)皮穿刺阻滯法操作簡單，療效較好，但要掌握好適應(yīng)證，注意無菌操作，熟練操作方法。手術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效是肯定的，實際在臨床上僅有少數(shù)患者當采用傳統(tǒng)中醫(yī)療法等治療無效情況下才需要接受手術(shù)治療，特別是小切口椎間盤髓核摘除術(shù)，其切口小，出血少，不需廣泛剝離椎旁肌肉，組織創(chuàng)傷小，能保持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性與生理平衡，遠期療效好。微創(chuàng)減壓術(shù)對脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性影響不大，具有安全、有效、組織損傷小及出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是當代脊柱外科的發(fā)展方向。目前對腰椎間盤突出癥的治療尚未有一個統(tǒng)一確定的操作方案，需要進一步研究。因此，在目前的條件下，掌握好適應(yīng)證，合理采用治療方法，有助于提高療效。

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(收稿日期:2010-05-14 修回日期:2010-07-28)

(編輯:梁明佩)