醫保商業化破局

引入商保機構充當第三方，實現醫保“管辦分離”，效率的提高已經地方試驗證實，但欲全面推廣，還面臨一系列體制和技術難題

《財經》記者 楊中旭

3月6日，星期六下午，河南洛陽市。正在加班工作的董偉平在電腦上點開一份新農合補助審核表，開始一一核對。

這已是一份審核科核對后上報的表格。表格中的八個人，可能存在多申領新農合醫保費用的問題，金額從3.4元到1266.9元不等。作為新農辦主任，她還需要再核對一遍。

在中國人壽保險(集團)公司(601628.SH，下稱國壽)洛陽分公司過去三年經辦或部分經辦新型農村合作基本醫療保險、城鎮居民基本醫保、城鎮職工基本醫保的過程中，董偉平所在的健康險部沒有漏過一筆醫保病人的費用審核。2010年1月，河南省人力資源和社會保障廳醫療保險處一位處長到洛陽調研，看到董偉平正在扣減醫院多收的幾塊錢費用，驚訝道:這點錢你們也扣?

這正是商業保險公司與社保廳(局)的區別所在。前者組建了一支150人左右的醫保隊伍，其中，具有醫療背景學歷的人超過120名;而后者無論是醫療監督處還是醫療監督科，人數都停留在個位數。

前者對醫療費用的監督檢查可用“地毯式轟炸”來形容，后者的檢查方式則與“4萬億元”等政府項目的檢查方式相同——小樣本抽查。

將“管辦分離”的第三方付費醫保模式引入河南的關鍵人物，是現任河南省委常委、洛陽市委書記連維良。2004年，他在擔任新鄉市委書記期間，將該市八個縣區338萬農民的新農合報銷補償服務委托給新鄉國壽經辦。

當時，這位市委書記算過一筆賬:如果不移交，新鄉專門從事這項工作的人員共有544人，每年需要經費千萬以上;移交給新鄉國壽之后，全市從事這項工作的財政供養人員減少到50人，所需財政經費不過150萬元。

2006年調任洛陽之后，連維良將此一模式引入該市。而他在新鄉的繼任者吳天君，也沿襲了這一思路，并在2008年和2009年同樣將城鎮居民基本醫保和城鎮職工基本醫保委托給商保公司經辦或部分經辦。

在連維良推行“新鄉模式”之初，現任國務院醫改領導小組組長、國務院副總理李克強時任河南省委書記。

據《財經》記者了解，前后兩任主管醫改的中央領導，均對“醫保商業化模式”予以肯定。原國務院副總理吳儀曾就最早出現的“新鄉模式”做出肯定批示;而李克強則在2009年1月8日的國務院醫改領導小組會議上表示，要在基本醫療保險領域引入商保機構。

醫保托商曲折路

李克強的這一思路，見諸于三個月后正式公布的醫改方案。《中共中央國務院關于深化衛生體制改革的意見》(中發(2009)6號)這樣寫道:積極發展商業健康保險，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

“這是保險業的又一個春天。”洛陽國壽副總經理毛新喜說。中國保監會隨即于2009年5月27日向各保監局、各保險公司下發了《關于保險業深入貫徹醫改意見，積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》。

8月20日，保監會主辦的“保險業積極參與多層次醫療保障體系建設研討會”在洛陽召開。連維良與會發言，醫改四大核心部委——發改委、財政部、衛生部和人保部全部到場;參會的保險公司超過130家，包括國壽、人保、平安、太保等保險業巨頭悉數出席。

連維良在發言中主要談了“醫保商業化”的三大利好:其一，醫保經辦業務的專業性很強，因此需要專業化的管理隊伍，而保險公司正具有這方面的優勢;其二，政府提供公共服務的方式必須轉變，這種轉變方向就是政府購買服務;其三，社會保障必須走管辦分離的道路，政府職能最適宜做監管角色，而保險公司最適宜承擔經辦業務。

連維良還表示，目前全民醫保體制處于初創時期，在政府沒有背上體制性包袱之前，正是保險業介入醫保經辦的最佳時期。如果時機錯過，待體制布局完成，保險業再行進入，與傳統體制競爭就非常困難。

從新鄉到洛陽，醫保商業化的推廣并非一帆風順。

對于連維良試圖將“新鄉模式”引入洛陽，市領導這一級的干部，超過半數的人并不贊成，還有人說連維良“標新立異”——無論是《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)，還是《衛生部等部門關于建立新興農村合作醫療制度意見》(國辦發[2003]3號)，乃至《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號)，這三個醫保綱領性文件均未提及商保機構入局基本醫療保險。

一度，洛陽市衛生系統負責人不愿在和洛陽國壽的合作協議上簽字，遂改為市長簽署。好在彼時洛陽市新農合試點地區相關財政供養人員人數不多，阻力并不算大。連維良又親自斡旋河南省衛生廳和衛生部，以至于協議的簽署雖有插曲，仍屬順利。

但在業已運營醫保十年以上的社保系統內部，反對聲浪遠高于衛生系統。此前在2005年，洛陽市社保局“五險合一”，原有的養老、醫療、工商、生育、救助五個機構合并，五個一把手變成了社保局里的二把手，心氣原本就沒理順。連維良和洛陽市社保局局長王亞偉意識到，如果由社保局長出面提出將業務委托給商保機構管理運營，方式過于直接，容易引發直接矛盾。

王亞偉約見了洛陽國壽總經理李鄭華。旋即，李鄭華向洛陽市委、市政府遞上報告，申請經辦城鎮居民基本醫保業務。作為主管局長，王亞偉表示同意，連維良順勢一錘定音。

對于洛陽國壽而言，業務量比2007年經辦新農合大了許多。公司專門辟出澗東路30號一棟五層樓作為健康保險部的辦公地點，新農合部、居民部、職工部也相繼成立，定崗于這棟大樓的二層、四層和五層。大樓的一層，則是醫保大廳，專司對外接洽。

但在2009年8月20日的會議之后，洛陽的醫保商業化進程遭遇了一次挫折。8月底，王亞偉和河南省勞動和社會保障廳副廳長韓志奎被召至北京。醫保司司長姚宏、基金監督司司長陳良、社保中心副主任吳光等七個司級官員、十余位處級官員聯合出面，讓其詳細匯報將洛陽城鎮居民基本醫保和城鎮職工基本醫保“脫手”的詳細過程。

對木已成舟的現狀，人保部官員采取了“亡羊補牢”之策。基金司司長陳良告訴王亞偉，城鎮居民基本醫保基金的管理權、終審權和支付權必須拿回來。在人保部官員看來，把大筆社保資金置于以盈利為目的的商業公司之手，“多了一個環節，就多了一道風險。”

“當時的火藥味很濃。”王亞偉回憶。但他不得不妥協，主要原因是，“養老保險方面，地方財力不足，需要中央財政兜底。”

進入9月，洛陽市社保局收回了城鎮居民醫保的基金管理、費用終審、費用支付權，留給洛陽國壽的，只剩下了信息管理和費用初審權。“居民醫保上，我現在只是一個數據庫而已，給政府打工。”毛新喜說。

實際上，新、洛兩地的醫保管理機構和經辦機構，均對人保部收回基金管理權持有異見。新鄉國壽總經理李宏向稱:“國壽是上市公司，有著嚴格的財務管理制度。我雖然是總經理，卻根本見不到一分錢。基本保險基金有自己的財政專戶，專款專用，也不可能挪用。”

新洛兩地醫保管理機構負責人稱，全民醫保一再擴面，而財政撥付和編制補給始終有巨大缺口，如果把大部分經辦權拿回來，管辦不分的弊端暫且不表，僅就人力一項，“人就得累死”。

在王亞偉那次赴京匯報中，人保部社保中心副主任吳光曾把商保公司入局醫保比做“推開多米諾骨牌”，稱洛陽這么一搞，會有多家保險公司要求加入。

“多米諾骨牌”很快就推到了新鄉。2009年8月底，中國平安保險(集團)股份有限公司(601318.SH)河南分公司負責人來到新鄉，向新鄉市醫保局提出全部或部分經辦新農合、城鎮居民、城鎮職工基本醫保的要約。新鄉市醫保局一位工作人員稱，河南平安的服務包已經勝過新鄉國壽，并且價格更低。

新鄉市醫保局長陳勇將河南平安的要約報告給上級，而河南國壽也第一時間得知這一消息，并火速展開公關。最終，新鄉市委、市政府決定，維持河南國壽的經辦地位不變。“在河南，國壽的實力最強，網點也最多，在新農合方面有很大的優勢。”新鄉市醫保局工作人員說。

第三方的效率

2007年8月，原新鄉市委辦公室主任陳勇出任新鄉醫保局局長。

彼時，新鄉的醫院仍然按項目付費，醫院有足夠的動力“上新項目，做更貴的檢查，進更好的藥，掙更多的錢”。醫保局的三個審核科，每天都陷入具體的經辦審核業務中，“想抬頭都不容易”。

很快，陳勇就發現，審核科的工作人員有著很大的權力，醫院和患者都在巴結。而自己的權力更大，市一級領導家屬住院，通常也會來找自己，“陳局，能不能多報點?”

“都是(靠)人情批、(找)關系批。”陳勇對《財經》記者說。

陳勇也知道，憑自己手下醫保監督科的“五六桿槍”，監督幾十萬張保單，無異于天方夜譚。“放手了，大家都自在。”陳勇說。

待到國壽入局城鎮居民基本醫保之后，審核科的工作量驟減，“甚至一個禮拜抽屜都打開不了幾次”。

此消彼長，國壽的業務量因此驟增。

洛陽國壽駐院代表吳蘇海和王鳳鴿3月3日的工作日志寫道:上午10時10分，步入毗鄰洛陽市周山森林公園的解放軍150醫院腫瘤一科病房，開始向83床醫保病人、洛陽一拖職工何曉彬核實他“腹腔腫瘤術”后的詳細治療、護理情況。

作為洛陽國壽的駐院代表，到醫院病房走訪、核實醫保病人身份、查閱病歷、了解重大檢查項目、解釋醫保政策是吳蘇海和王鳳鴿每天的例行工作，而醫療費用的審核，則是兩人工作的重點。這一天，兩人所組成的小組總計檢查科室3個，探望基本醫療病人17名，大額補充保險病人8名，商業險病人4名。

與此同時，在距離150醫院九公里外的洛陽國壽健康險部五樓審核科內，一位轉投國壽的某醫院護士長正在帶領數名有醫學學歷的年輕人對電子病歷、紙質病例逐一審核。當天“待審核”文件柜里(即初審存在多申領情況)的病歷已有數十份之多。隨后，新農合部、職工部和居民部的主任還將“終審”。

“業務量有多大?洛陽人口有650萬，國壽負責430萬人醫保費用的審核工作。”毛新喜說。

駐院代表部成立之初的2006年，洛陽國壽新農合部主任董偉平發現，各家醫院內普遍存在領導干部家屬“掛床”的現象(即白天治療，晚上回家睡覺，或者壓根不住院，空領醫保)。很快，這一現象在駐院代表每一天每個病床走訪的壓力之下幾乎絕跡。

而在這之前，洛陽國壽亦和醫保局、社保局一樣，只是偶爾抽查住院情況。

“這也是被逼出來的。”董偉平說。

最初的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)允許商保機構入局城鎮職工大額補充醫療保險(大額補充醫保屬商業保險，并非基本醫保)，中國太平洋保險(集團)股份有限公司(601601.SH)一度和國壽一同入局。在太保因為虧損退出之后，新、洛兩地的城鎮職工大額補充醫保均由國壽一家獨攬。

然而，國壽入局之初，也因為“不懂行”而巨虧，特別是洛陽國壽2004年在城鎮職工大額補充醫保上的虧損，不僅抵消了所有其他商業險種的利潤，還令洛陽國壽全體職工停發三個月工資方才補上窟窿。

“這讓我們意識到，光抽查是不行的。”毛新喜說。駐院代表部因此成立。

時至今日，面對一些國壽扣減的費用，當一些醫生試圖以專業知識說服國壽不扣減費用之時，國壽往往先通過駐院代表的專業知識予以反駁;如果還不行，重金禮聘的醫療專家就將披掛上陣。

“這一點非常有效，很多醫生可能都是國壽聘請的大專家的學生輩。”洛陽市社保局局長王亞偉說。

“如果不這么做，我們難以擺脫‘一年賺、二年平、三年虧’的老路。”毛新喜說。通常，第一年因為管理費劇增而有所盈利，但醫保加身之后，民眾的就醫需求大量釋放，商保機構賠付額也因此水漲船高。

經辦城鎮居民職工醫保之后不久，洛陽國壽的駐院代表就發現，患者在住院花費到2.6萬-2.7萬元區間之時，醫生往往不顧患者已經基本痊愈的事實，鼓勵患者繼續治療。道理很簡單，2.9萬元是洛陽市城鎮職工基本醫保的封頂線，而且患者只能報銷80%;如果超過這個封頂線，將進入城鎮職工大額補償醫保區間，封頂線隨之上升至18萬元，而且可以報銷90%。

進而，自付壓力較輕的患者往往傾向于選擇與醫院“合謀”，而國壽駐院代表則在拼命阻擋——如果阻擋成功，意味著這位患者的大額補充保險將成為洛陽國壽的利潤來源。

“這是一種初級的第三方機制。”美國公共健康管理聯合會(Healthcare Administration Association of America)執行主席李子臣告訴《財經》記者。李曾擔任美國最大的醫保機構——藍十字藍盾醫保聯合會副主席。

在他看來，中國在構建和諧醫保關系方面，第三方機制遠未健全。在政策監管方、付費方、醫療服務方、消費者四方彼此之間總計六種關系中，均需第三方居中調節。“大概很多人根本不會想到，住院這件事，不只是患者和醫院之間的事情，還有第三方——比如駐院代表——參與其中。”李子臣說。

主要付費方醫保機構與服務提供方醫療服務機構的博弈從未間斷。而患者作為次要付費方，立場則根據不同的情況搖擺不定。一些住院患者的合理要求，在自己提出無法奏效之時，通過駐院代表之口提出，效果往往立竿見影。“比如有一次我們的患者提出病房太冷，駐院代表反映給醫院，醫院立刻就安裝了空調。”董偉平說。

摸石頭過河之困

3月5日，新鄉市衛生局局長賈共衛在接受《財經》記者采訪時表示，新農合醫保資金放在衛生系統，方能令農民參合利益最大化;而放在以盈利為目的的國壽手中，有不少弊端。例如搭車收費，2009年，新鄉市衛生局叫停了新鄉國壽搭車兜售新農合大額補充醫療商業險的行為。

賈共衛認為，在由衛生部推動的“數字化衛生局”工程完成之后，“直補”(醫保患者繳納費用時，醫院將直接補貼醫保費用，患者只需支付自付比例的費用即可)將在新鄉成為現實，“就不再需要第三方了”。

據悉，新鄉社保局官員對此觀點也頗多認同。

據《財經》記者了解，新鄉國壽與新鄉市衛生局、社保局之間的磨合之困，源自管理費用、系統開發、醫保擴面等諸多方面。

2004年4月，新鄉市政府與新鄉國壽簽署為期三年的新農合醫保委托管理協議之時，管理費用為保險費的1%。而這1%，并不從專款專用的新農合醫保資金中攤出，而由新鄉財政負擔。彼時，338萬的參合人共計融資(中央財政、地方財政、個人)約1億元。新鄉人壽依靠這百萬元的啟動資金，加之總公司的200萬元獎勵，為138個鄉鎮衛生院配置了電腦和辦公用品，總計花費遠超300萬元。

鑒于此，2007年雙方簽署第二個三年協議之時，管理費用上升為2%。但就在洛陽國壽也在同一年入局新農合之后，新鄉市衛生局發現，國壽的管理成本實際上并沒有那么高。

這是因為，新洛兩地國壽均已成功開發醫保補助報銷結算系統，管理成本大為降低。特別是聽說洛陽國壽的管理費用起初不過為1%，后來通過補充協議管理費用還有所下降之后，新鄉一地的衛生和社保系統官員普遍感到有些難以接受，出面和新鄉國壽進行溝通，但新鄉國壽堅持按照協議執行。

一波未平，一波又起。新鄉市衛生局一位領導在辦公室電腦上試圖隨機了解一位醫保患者的住院信息之時，竟未能如愿，遂向新鄉國壽發出要約，要求新鄉國壽解決問題。新鄉國壽總經理李宏向回復稱:新鄉國壽已經自主開發了醫保信息系統，但醫院管理系統(Hosipital Information System，簡稱HIS)屬于醫院內部系統，與己無關，且協議未加注明應由國壽開發，國壽無法接受此要約。

在接受《財經》記者采訪時，李宏向幾次“喊冤”:“我們是做保險的，對報銷結算在行，但對HIS系統并不在行，每天如何治療、用藥、護理、檢查，非我所長!”

衛生局掌管新農合，社保局掌管城鎮職工和城鎮居民基本醫保，與兩個政府主管部門的磨合難題令當地醫保商業化試點面臨不確定的未來。

此外，如何與異地的信息化系統對接，也令商保機構頭疼。

洛陽已經做到了信息系統市級統籌，讓洛陽市內就醫“直補”在今年的3月1日成為現實。但《財經》記者在洛陽國壽醫保大廳看到，仍有絡繹不絕的參保者親身前往辦理醫保報銷業務——“道理很簡單，他們是在異地就醫，異地醫保系統與洛陽國壽的新益華信息系統并未對接。”洛陽國壽副總經理毛新喜解釋說。眼下，毛新喜面臨著與全國數千個不同的信息系統對接問題，其成本之高，令人難以想象。

洛陽市社保局局長王亞偉向《財經》記者證實，洛陽社保系統已和上海社保系統對接，“洛陽人在上海看病，以洛陽標準‘直補’;上海人在洛陽看病，以上海標準‘直補’”。

但這只是杯水車薪。3月2日至3日，全國醫療保險工作座談會在湖南長沙召開。人保部副部長胡曉義做出部署，醫保轉移接續工作確保在7月1日按時啟動。此時，盡快完善全國統一的金保工程(社保信息系統)已是當務之急。

根據顧昕的統計，截至2008年，國壽、太保、平安等七家保險公司已在全國14個省、直轄市、自治區參與了115個縣的新農合基金管理、26個縣區的城鎮居民基本醫保的經辦管理。這些規模不小的保險公司，都在等待著醫保異地轉移接續工作啟動。而洛陽國壽已經向總公司提出建議，由總公司開發出一套適合全國各地國壽分公司運作的醫保信息系統，以和“金保工程”無縫對接，盡快搶占醫保第三方管理的廣大市場。

另外，商保機構運營能力高低不均也在制約醫保商業化進程。人保部社保中心副主任吳光曾表示，目前中國有能力經辦醫保的商保機構尚缺。2010年1月赴新鄉洛陽兩地調研的人保部社保所醫保室副主任董朝暉告訴《財經》記者，人保部和保監會的當務之急是設立準入門檻，制定經辦醫保的資質、標準。

2009年11月，北京大學政府管理學院教授顧昕在《保險研究》上發表文章稱，目前我國有100多家保險公司開辦了商業健康保險業務，但專業性健康保險公司數量少得可憐，僅有四家，分別為人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康，其規模和市場份額都不大。2008年，這四家健康險公司收入分別為137.8億元、0.3億元、0.2億元和2.4億元，只有人保健康稍成規模。

“如果健康險都辦不好，就很難說你有經辦基本醫保的資質。”顧昕說。

而在這一背景下，通過招標方式引入商保競爭機制也只能暫時束之高閣。“誰不知道競爭的好處?但眼下只有國壽的網點最多，遍布城鄉。”新鄉市醫保局工作人員說。