耳廓再造術支架的研究進展

先天性或外傷后小耳畸形的患者，往往因為外形的異常而存在嚴重的自卑心理，強烈要求重塑正常外觀，因此，施行全耳再造是必需的選擇。耳的解剖輪廓極其復雜精細，選擇的支架除了組織相容性好，皮膚貼附好，性質穩(wěn)定不易變形或外露外，還要求外觀上立體逼真，質地手感真實，能夠達到完美的效果。自1920年Gillies[1]開創(chuàng)全耳再造術以來，先后有多種材料被充當耳支架，總體上分為人工合成材料、自體軟骨和異體軟骨等。近幾年發(fā)展起來的組織工程技術為解決目前費用昂貴的器官、組織移植和再造問題提供了新的思路和方法[2]，各種支架材料在臨床應用上也各有利弊，本文就耳廓再造術支架的研究進展綜述如下。

1人工合成材料

20世紀60年代，硅橡膠因其組織相容性較好曾作為支架材料應用于耳再造，但因為是異物材料，且質地較硬，對外界耐受力差，易于外露和脫出，形成的耳廓結構模糊，術后效果不佳而逐漸被淘汰。Medpor支架是一種多孔的醫(yī)用高分子材料，多孔的結構有利于微血管的長入，而使組織與其結合緊密不易滑動，組織相容性好。輪廓清晰，外形逼真;質量輕，韌性好;可以隨意切削，易于縫合固定;縮短手術時間，降低手術難度。術后外形較為滿意，創(chuàng)傷小，免除切肋之痛。但術后外耳輪部分太過僵硬，支架外露的機會較多;局部皮膚易受壓破潰、壞死，一旦皮膚破潰，造成假體外露，創(chuàng)面很難自愈[3]。PTFE相比Medpor支架組織相容性好，缺點是該材料為疏水性，不利于細胞的粘附和生長，且支架較柔軟，不能承受壓力，僅適用于部分耳缺損少的病例[4]。而且，目前對醫(yī)用高分子材料是否具有致癌作用的研究尚無可靠證據(jù)，臨床使用的安全性尚待觀察[5]。

2軟骨移植

2.1 自體軟骨移植:Tanzer[6-7]最早成功應用肋軟骨支架進行了耳廓再造，1993年，Kaneko[8]應用3-D系統(tǒng)雕刻出具有三維立體結構的肋軟骨。自體肋軟骨因與耳軟骨同質，術后排異反應小，感染率低，并發(fā)癥少，支架易于雕刻成形，組織相容性好，富有彈性，能保持長期穩(wěn)定，且取材量充足，被證明是目前最理想的首選支架材料。但切取自體肋軟骨以犧牲人體正常組織為代價，手術增加患者痛苦、創(chuàng)傷較大，對醫(yī)師耳支架雕刻技術要求也很高，且有并發(fā)氣胸和胸骨畸形的可能性，后期再造耳有發(fā)生吸收和變形等情況，對外觀有一定影響[9]。對于以肋軟骨作為支架材料用于耳廓再造的手術時機的選擇目前尚缺乏統(tǒng)一的標準。年幼的患兒軟骨組織量不足，切取后容易出現(xiàn)胸廓變形，且耳廓大小與成年人相差較大;而隨著年齡增大肋軟骨發(fā)生鈣化，生物學性能降低，已不再適宜作為耳廓再造的支架材料[10]。Nagata[11]在臨床中認為，胸廓畸形程度與患者的年齡、健耳相對于身體的比例、聯(lián)合部保留程度、軟骨膜的保留、殘余軟骨的回植均有緊密的關系，但相關程度及原理還需進一步探討。Ohara[12]闡述了胸廓畸形發(fā)生的機制，認為切取肋骨后游離肋骨的穩(wěn)定性很重要，年齡越小，切取的肋軟骨數(shù)量越多，其穩(wěn)定性就越差。Roy等[13]報道第6、7肋骨在12對肋骨中生長發(fā)育的潛力是最大的，手術對它們的干擾導致的畸形也最嚴重。所以在臨床上進行軟骨移植，首先考慮選擇的是第8肋而不是第6肋軟骨。

2.2 同種異體軟骨移植:軟骨是一種弱抗原性組織，軟骨基質環(huán)繞軟骨細胞形成保護性屏障，阻止抗原抗體出入此屏障一旦遭到破壞，軟骨細胞暴露，則可引起宿主產(chǎn)生免疫反應。軟骨移植前由于經(jīng)過切割，軟骨細胞外露，因而導致宿主產(chǎn)生免疫反應[14]。為了降低同種異體肋軟骨的抗原性，減輕炎癥反應，減少軟骨吸收、變形，學者們曾嘗試過多種方法對其進行處理，包括低溫冷凍、保存液浸泡保存、煮沸、放射線處理等。蘇嵐等[15]研究認為有一定生理活性的軟骨較無活性的軟骨移植后抗吸收能力強，具有活性的軟骨細胞是抵抗移植后吸收的重要因素之一。不同方法保存的軟骨，移植后抗吸收能力的差異，主要取決于保存液對軟骨活力的影響大小。翟立杰等[16]對40只家兔肋軟骨進行Co60照射、酒精浸泡、冷凍及中藥試劑浸泡四種方法處理后，植入不同家兔鼻背部，12周后取出進行吸收率和組織學觀察，得出結論認為同種異體肋軟骨移植后組織學的改變與吸收程度無正相關聯(lián)。1993年，洪志堅等[17]應用經(jīng)戊二醛處理的異體耳軟骨支架分兩期行全耳再造術8例取得成功。1999年，程新德等[18]應用低溫冷凍同種異體胎兒肋軟骨處理后雕刻成耳支架行4例耳再造，經(jīng)3.5年隨訪，2例外耳再造術后出現(xiàn)變形，其余2例患者無吸收、變形、免疫排斥反應。袁湘斌等[19]在無菌條件下切取新鮮尸體肋軟骨，經(jīng)5%醋酸溶液保存5～6個月后用于耳廓再造11例，經(jīng)1～3年隨訪再造的耳廓外形滿意，軟骨無吸收、變形及排斥反應。同時實驗發(fā)現(xiàn)經(jīng)過醋酸脫鈣處理5～6個月的肋軟骨脆性明顯減小、彈性變小、不易折斷、不易變形，其彈性比較適合制作耳支架。

應用異體肋軟骨可免去切取肋軟骨的痛苦，大大縮短了手術時間，且取材不受限制，保存和處理簡易經(jīng)濟，可在手術前一天將耳支架雕刻制作好，放在75%乙醇中保存，術中取出，用鹽水沖洗后即可應用[19]。同種異體耳可提供與耳缺損的組織在解剖結構、外形輪廓及功能完全相同的修復效果，無需切取雕刻自體肋軟骨，手術時間短，外觀自然逼真。但因臨床隨訪時間尚短，例數(shù)也有限，僅系初步近期結果，遠期效果如何尚須繼續(xù)觀察[17]。

2.3異種軟骨組織移植:張建文等[20]將輻射處理后的豬軟骨分期移植到大白兔皮下，分期觀察移植后的變化，得出結論認為豬軟骨輻射處理后可作為異種移植代用材料的最佳來源。苑正太等[21]在戊二醛處理的異體異種(豬軟骨)移植動物實驗研究的基礎上應用于臨床，經(jīng)較長時間的隨訪，再造器官的形態(tài)、功能保持良好，未見異物反應及吸收變形，初步認為戊二醛處理異體異種(豬)軟骨作為自體肋軟骨的替代物具有臨床實用價值，有穩(wěn)定、可靠，取材方便和易于處理貯存等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。喬晨暉等[14]研究了不同方法保存豬軟骨行異種移植的影響，結果發(fā)現(xiàn)0.5%戊二醛磷酸緩沖液4℃一個月是保存豬肩胛軟骨供異種移植的最佳條件。異種移植來源充足，可按照需要取材，能夠保證供區(qū)與受區(qū)組織形態(tài)和結構的一致性。但由于強烈的免疫排斥、倫理道德，跨物種感染等問題，研究還處在基礎實驗階段[22]。異種軟骨應用于人耳廓再造尚無報道。

3軟骨組織工程

組織工程學是近年來發(fā)展起來的一門新學科，組織工程技術將生命科學和工程學原理相結合，應用于恢復、保持、改善組織的功能，用該方法再造組織細胞可在體外培養(yǎng)及增殖，只需要極少量的自體組織，就可獲得足夠的細胞數(shù)量用于移植，同時可以根據(jù)缺損的形狀、大小及病變程度來設計三維支架的立體形狀，而且再造出的為生物性組織或器官[4]。1997年，曹誼林[23]首次在裸鼠體內形成了具有精細三維結構和皮膚覆蓋的人形耳廓軟骨— “鼠背人耳”。Vacant等[24]用聚合物框架和小牛軟骨細胞在裸鼠身上預制了人耳。但因該實驗研究僅僅是軟骨組織工程的初始階段，若使之應用于臨床耳廓再造，尚需克服很多問題，如軟骨種子細胞來源有限;軟骨細胞在體外擴增極易老化，無法滿足種子細胞的數(shù)量要求;對新形成軟骨的生物力學測定，以評價其是否達到了正常耳廓軟骨的生物力學要求等[9]。

4小結

目前無論哪種支架，都各有利弊，難以在外觀與質地上達到與正常耳相近的完美效果。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，術后遠期的耳廓外形，因軟骨吸收或變形等原因，軟骨支架的三維結構日趨平坦。盡管有學者報道采用自體肋軟骨+Medpor或自體肋軟骨+PTFE等耳基復合耳廓支架行全耳廓再造術，可以針對各自的特點取長補短，取得了良好的臨床效果，但都僅是一家之言，尚未達成共識。因此，尋找更為適合的作為耳廓軟骨支架的材料是今后全耳再造術的一個急需解決的難題。

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[收稿日期]2009-12-08 [修回日期]2010-02-25

編輯/李陽利