單頜與雙頜正頜手術后面部軟硬組織變化的對比研究

[摘要]目的:對比分析骨性安氏III類錯牙合畸形正牙合手術后面部軟硬組織的變化特點。方法:選擇成人骨性III類錯牙合20例，對其手術前后頭顱側位片進行測量分析。結果:G- Sn- Pg'，Cm-Sn-UL，S-N'- Sn，UL-E的改變，兩組有所不同。B'與B，PoS與Po，GnS與Gn以及MeS與Me具有高度的相關性。軟硬組織位移變化率雙頜組均小于單頜組。結論:鼻唇關系差的骨性III類錯牙合最好做雙頜手術。軟硬組織位移比率:雙頜手術中上頜小于下頜，且單頜手術高于雙頜手術;軟硬組織相關性:雙頜手術中下頜比上頜強，且單頜比雙頜強。

[關鍵詞]骨性III類錯牙合;正頜手術;X 線頭影測量;側貌

[中圖分類號]R783[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)03-0398-04

Comparative Study of soft and hard tissue changes after mandibular and bimaxillary orthognathic sugery

LIU Di1，ZHANG Miao-miao1，LIU Zhi-jie2，ZHAI Ma-li1

(1.Department of Orthodontics，Stomatology School of Haerbin Medical University，Haerbin 150020，Heilongjiang，China;2.Department of Radiology，Stomatology School of Haerbin Medical University)

Abstract:ObjectiveTo compare the changes of soft and hard tissues in patients with Skeletal Angle Class III malocclusion following orthognathic surgery.MethodsThe cephalograms of Adult Skeletal Class III malocclusion in 20 cases were measured and analyzed before and after operation.ResultsT G-Sn-Pg '，UL-E，Cm-Sn-UL，S-N'-Sn are different in two groups.B 'and B，PoS and Po，GnS and Gn，MeS and Me have dramatically correlations.The soft and hard tissue changes in the bimaxillary groups were smaller than mandibular group. Conclusion Bimaxillary surgery is better when the relationship of Skeletal Angle Class III malocclusion. In the bimaxillary surgery，the displacement ratio of soft and hard tissue of upper jaw is smaller than the soft tissue of submaxilla and the ratio in maxillary surgery is bigger than bimaxillary surgery.In bimaxillary surgery，the mandibular have a stronger correlation with the corresponding than the upper jaw，and maxillary surgery have a dramatic correlation with the corresponding than bimaxillary surgery.

Key words:skeletal class III malocclusion;orthognathic surgery;X-ray cephalometry;facial soft tissue profile

成人嚴重的骨性III類錯牙合畸形，下頜相對于顱底前突，根據其上頜骨畸形程度，選擇作單下頜手術或雙頜手術以求更好的改變面型。然而此選擇依據主要憑高年資醫師的經驗，本研究試圖通過兩種手術后面部軟硬組織的變化找出規律，以求更好的制定矯治方案。

1對象和方法

1.1 研究對象:選擇在哈爾濱醫科大學正畸科就診的骨性III類錯牙合畸形患者20例(男9例，女11例)，年齡18.08～25.08歲，平均年齡21.3歲。病例選擇標準:①成人，均已過生長發育期;②磨牙為近中關系，下頜前突，凹面型;③頭影測量分析:ANB<-4°，Wits<-7;④均是單純發育畸形，無外傷、綜合征或先天畸等。

根據治療方法分為雙頜手術組和單純下頜手術組:雙頜手術組9例，單頜手術組11例(男女不分組[1])。對術前(T1)和手術后(T2)的頭顱側位片進行測量分析。治療方法:①均進行術前正畸，不拔牙矯治，上頜騎士弓擴弓，術后正畸;②雙頜手術組均為上頜行LeFort I型手術前移，下頜行雙側升支矢狀劈開術后移。單頜手術組均為下頜行雙側升支矢狀劈開術后移;③20例患者中，2例由于舌體過大，截骨同時行舌體手術。

1.2方法:采用患者的術前及術后(至少6個月)頭顱側位定位片，由筆者分3次定點測量，根據3次結果取平均值。本研究除采用傳統測量項目外，還采用了校正水平垂直坐標系法[2]建立坐標系統，測量各軟硬組織標志點相對該系統的水平向距離變化。全部測量數據利用Spss16.0 軟件進行統計學處理，用配對t檢驗找出各測量值T1和T2差異，采用二元變Pearson相關分析法分析矯治后變化顯著的軟硬組織指標間變化的相關關系(測量項目如圖1～2)。

統計學處理:將獲得數據輸入Spss16.0 統計軟件，根據分組進行治療前后配對t檢驗。P<0.05 時被認為結果存在顯著性差異。采用二元變量Pearsno相關分析法分析比較其軟硬組織變化的相關性。

2結果

手術后，口內磨牙為中性關系，前牙覆牙合、覆蓋正常，中線齊，有良好的尖窩鎖結關系。面型由凹面型變為正常的直面型，側貌美觀。數據顯示，雙頜組上唇傾角和鼻唇角者均顯著性變化，而單純下頜組無變化;雙頜手術組和單頜手術組，鼻突度均無明顯改變。雙頜手術下頜部分比上頜部分軟硬組織相關系數大，下頜各軟硬組織相關性要比上頜各軟硬組織相關系數大。雙頜手術下頜部分比上頜部分軟硬組織位移比率大，單純下頜手術比雙頜手術的移位的比率小:單頜手術組頦前點、頦頂點、頦下點軟硬組織比例關系接近1:1，雙頜組， PSo:Po=0.91:1，Gns:Gn=0.62:1，Mes:Me=1.12:1;單純下頜手術組B':B移位比例為0.83:1，而雙頜手術的為0.69:1。矯治前后軟硬組織各項測量項目結果經SPSS16.0統計軟件處理結果見表1～3。

3討論

鼻部區域中，鼻部的軟組織與上頜骨的關系密切，鼻尖區的軟組織改變主要受上頜手術的影響，下頜手術對鼻尖區的影響微乎其微[3]。我們對鼻部軟組織的鼻頂點、鼻小柱點和鼻下點均進行了分析，發現在矢狀方向，鼻部各標志點變化不明顯(P>0.05)，且變化與上頜硬組織點的移位的量之間無相關性，r<0.80，P>O.05，Epker[4]報道少量的上頜骨前移將會導致少量的鼻尖點前移，然而，較大的上頜骨前移也未必會產生較大的鼻尖點前移，本研究結論支持此觀點。鼻突度Sn-Pn無明顯改變，說明上頜骨的前移并未引起鼻突度的顯著變化。這是由于雙頜手術截骨術后，通過截骨段的移位來影響軟組織的形態，由于肌肉的牽拉及皮膚的張力等作用，軟硬組織不可能絕對以1:1的比例關系發生變化。

上唇區軟組織的改變也主要受上頜手術的影響。上唇基角反應上頜突度，手術后變大，P<0.05，雙頜手術使上唇基角變大即糾正了上頜后縮;本研究數據顯示鼻唇角術前術后改變量為-22.90±3.21，P<0.01，可見雙頜手術對于需要改變上頜后縮和較小鼻唇角的病例存有優勢。由于上下頜的唇齒關系及口周肌肉牽拉的影響，下頜手術對上唇也有一定的影響。Fer1hofer[5]研究的一組單純LeFort I型截骨前移術的病例中，術后軟硬組織變化比例UL:UI=0.57:1，Damr[6]的報告為0.5:1;胡靜等[7]報道的一組雙頜手術的結果為0.39:1，在本研究中，雙頜組手術后與矯治前比較UL:UI=0.27:1。由此可見，雙頜手術上唇突點的前移量明顯小于單純上頜手術的前移量。需要注意的一點是上頜骨矢狀面發育不足的患者，上唇常被下切牙所支撐。在這些病例中，上頜骨的前移將不會引起上唇成比例的前移。Stella[8]提出在有顯著上頜骨發育不足的患者的上頜牙槽骨與上唇粘膜之間存在空氣囊腔，稱為死區。有學者[9]認為上頜的前移若位于此死區間，將不會引起軟組織的改變。筆者認為由于此死區的存在是導致上頜的軟硬組織相關性較小，位移率也較小的原因之一。

下唇區軟組織的變化主要受下頜骨移位量影響。由表3所見，雙頜手術的下頜部分相關系數大于上頜部分，且單純下頜手術相關系數大于雙頜組下頜部分。單頜手術組下頜前移時，頦前點，頦頂點，頦下點軟硬組織比例關系接近1:1。雙頜組研究顯示(見表3):手術后與手術前比較，上頜軟硬組織移動比率最大為A'(A)=0.32，而下頜為，PSo:Po=0.91:1，Gns:Gn=0.62:1，Mes:Me=1.12:1小于下頜，下頜單頜手術為PSo:Po=1:1，Gns:Gn=1:1，Mes:Me=1.13:1，可見雙頜手術下頜軟硬組織位移小于下頜，雙頜手術比單純下頜手術的移位的比例關系小。這可能是由于同期的上頜手術對下唇軟組織也有輕度牽拉作用造成的。雙頜手術下唇凹點B'與下齒槽座點B的移位比例為0.69:1，而單純下頜手術組中這兩者的比例為0.83:1，由此也證實了上頜手術對下唇也有輕度影響。從結果中可以看出，在矢狀方向上，軟硬組織的相關系數越接近頦部相關性越大，這可能是由于在下唇區軟組織覆蓋硬組織的緊張程度逐漸增大的原因。

雙頜手術的優勢在于，雙頜手術影響的軟組織范圍更廣，正頜治療由于其手術范圍的原因，能夠很好地改變一些指標，在臨床能夠取得更好的軟組織效果，尤其是對上唇與鼻的關系的糾正更體現其優勢。雖然上唇傾角和鼻唇角也可通過改善上頜切牙的傾斜度，使其由代償的唇傾變得更加直立，以改善此二角，但效果并不明顯，其原因可能是由于下頜前突的患者上唇軟組織有明顯的代償作用，故在上頜僅正畸治療后，其上唇的代償作用減少了上齒槽座和上中切牙變化對相應軟組織的影響。因此想要明顯改善上頜鼻唇關系還需行上頜手術。但是，雙頜手術也有其缺點，由于雙頜手術比單純下頜手術的移位的比例關系小，在矢狀方向上，軟硬組織的相關系數越接近頦部相關性越大，在雙頜手術后，上頜軟組織變化的比率低于下頜軟組織，且單頜手術的變化比率高于雙頜手術，因此，正頜手術設計時不能簡單的將單頜手術的軟硬組織移動比率分別計算，而應考慮上下頜手術的相互作用對顏面軟組織變化的影響。

綜上所述:①雙頜手術可以較大程度的改善鼻唇角;②雙頜手術中上頜軟硬組織位移的比率小于下頜軟組織，且單頜手術的變化比率高于雙頜手術;雙頜手術中下頜部分軟硬組織位移相關性比上頜部分強，且單頜手術的軟硬組織相關性比雙頜手術強;③本研究所得軟硬組織位移比率可用于今后正頜手術骨位移設計。

[參考文獻]

[1]傅民魁，田乃學.口腔X線頭影測量理論與實踐[M].北京:人民衛生出版社，1992:115-129.

[2]Denis LK，SPeidel TM.ComParison of the three methods of Profile change rediction in the adultorthodonticPatient [J]. Am Jorthod， 1987:92-96.

[3]王友山，東耀峻，楊學文，等.正頜外科術后畸形復發的生物學因素及其防治[J].中華口腔醫學雜志，1996，31(3):188-190.

[4]Epker BN，Stella JP，Fish LC，et al.Maxillary deficie Deformities Integrated Orthodontic and Surgical C ncy.Chapter 11， In: Dentofacial orrection[M].Vol 1. St Louis， MO: Mosby Year Book，1986，1:492-538.

[5]FreihoferHp.TheLIPProfileaftercorrectionof retromaxi1LIsm in cleft and non- cleftpatients[J].JMaxillofac Surg，1976，4(3):136-141.

[6]Dann 3rd，J.J.，RJ. Fonseca，W. H. Bell.Soft tissue changes associated with total maxillary advancement: a preliminary study[J].J Oral Surg，1976，34:19-23.

[7]胡 靜，王大章，羅頌椒，等.正頜外科同期矯正雙頜畸形的顏面軟硬組織變化及預測[J].臨床口腔醫學雜志，1996，12(3):114-116.

[8]Stella JP，Streater MR，Epker BN，et al.Predictability of upper lip soft tissue changes with maxillary advancement[J].J Oral Maxillofac Surg，1989，47:697-703.

[9]Ayse Tuba Altug-Atac，Halise Bolatoglu，Ufuk Toygar Memikoglu.Facial Soft Tissue Profile Following Bimaxillary Orthognathic Surgery[J].The Angle Orthodontist，2008，78:50-57.

[收稿日期]2010-01-26 [修回日期]2010-02-28

編輯/何志斌