面部外傷急診整形修復臨床初探

面部屬于人體特殊部位，暴露在外，極易受傷，故在急診外科常見面部外傷，但一般在急診外科處理時由于很少配備整形美容外科器械或者設施，或者由于處理理念不同，往往在愈合后遺留明顯的瘢痕或者面部器官的畸形，嚴重影響患者的容貌和心理。我科自2000年至2009年底，應用整形外科技術和原則對430例面部外傷患者予以急診修復，取得滿意效果，現報道如下。

1臨床資料

本組430例患者，男性297例，女性133例;年齡2～82歲。損傷原因:挫裂傷、撕脫傷204例，切割傷、砍刺傷162例，動物抓咬傷、擦傷等64例。其中因車禍、機械致傷的占一半左右，為227例，同時合并有顱腦損傷、骨折、氣胸等復合傷，但整形修復時均無生命危險，生命體征平穩。本組面部外傷患者都在傷后12h內得到整形修復。

2治療方法

2.1 傷情判斷:①全面檢查患者傷情，排除危及生命的器官損傷，如存在其它器官傷害，則根據病情輕重緩急，優先治療危重創傷，待病情穩定后再進行面部外傷的處理;②依據整形美容處理原則，兼顧組織器官的功能和美觀，對面部傷情如部位、形態、范圍以及是否有組織缺損等進行綜合分析，靈活設計最簡單效果最好的修復方案，通過原位縫合、局部皮瓣轉移、游離皮片移植等手段，首先滿足功能要求，同時兼顧術后美觀，盡可能將創傷造成移位的組織恢復至原位。

2.2 麻醉:一般采用局部浸潤麻醉;對于幼兒可以采用基礎麻醉或輔以局部麻醉;而對于存在嚴重創傷者或者整形修復時間較長、創傷修復部位較多者可以采用全麻。

2.3 整形修復

2.3.1 清創:麻醉后“徹底”清創。以碘伏、生理鹽水充分沖洗傷處，仔細探查并清除傷口及創面內的異物和污穢，清除失活組織，注意保護重要的神經、血管以及創周正常的皮膚軟組織，杜絕加重組織創傷的操作。同時注意止血，避免術后血腫影響愈合。

2.3.2 面部單純皮膚創傷的處理:按整形外科無創要求，在清除壞死組織的同時，盡最大可能保護和利用健全組織，消滅死腔，修復創面。對于沒有組織缺損的表淺傷口，可以在清創后直接以6-0單絲尼龍線無張力縫合皮膚;而較深的傷口，首先應查看深部組織如神經、血管、腮腺等有無損傷，如有損傷，則予以吻合修復、結扎止血后，然后再以5-0可吸收縫線逐層縫合肌層、皮下組織，皮膚仍以6-0尼龍線無張力縫合。如果傷口深、滲血多者，應放置引流條并加壓包扎為宜。

2.3.3 創傷涉及面部五官的處理:對于眼周創傷，由于局部皮膚菲薄，解剖層次精細復雜，愈合后容易出現瞼外翻等，因此在修復時應該仔細分辨各組織層次和關系，嚴格對位良好，及時修復好斷裂的韌帶、肌肉組織，眼眶周圍骨折移位的要作相應X線或CT掃描檢查，請相關專科會診，復位并固定。對于鼻部創傷的修復應注意兩點，一是排除或及時處理鼻骨骨折，維持鼻部整體外部形態，尤其是鼻尖、鼻翼和鼻小柱;二是盡量保留受傷但尚有活力的鼻部軟組織。對于唇部損傷，由于組織疏松，常見口唇撕裂涉及面頰、牙槽甚至鼻腔基底，且腫脹明顯，組織關系不易辨認，因此修復時應首先找尋重要解剖標志，如唇紅緣、人中嵴或者唇珠等，對位縫合后再進一步處理其它組織。耳廓損傷后，由于耳廓的特殊形態，即使大部分離斷也首選原位縫合，在縫合時要求按皮膚-軟骨-皮膚的次序無創修復。對于傷口處的皮膚和軟骨等組織，可予以適量剪除刷新，如能存活，則不會影響愈合后的外耳形態。

2.3.4 面部組織缺損的處理:在充分考慮器官形態、面部輪廓、皮膚色澤紋理等因素的基礎上，采取局部皮瓣轉移、游離皮片移植、復合組織游離移植等方法修復封閉創面，對于缺損范圍大、急癥修復困難者，可根據具體情況，采用分期修復整形治療。

2.3.5 術后處理:術后加壓包扎1～3天，然后改為簡單包扎或暴露，使用抗菌素3～5天。術后1周拆線。拆線后盡早抗瘢痕治療。

3結果

本組430例患者術后傷口均Ⅰ期愈合。310例患者術后隨診3個月～1年，其中有5例存在輕度眼瞼外翻，4例存在鼻翼部分缺損，25例術后瘢痕比較明顯。后進行簡單的Ⅱ期整形修復，達到滿意效果。

4典型病例

4.1 病例1:某男，57歲，因車禍致面部外傷20min入院，入院時右側眶周不規則傷口深達骨質，范圍約10cm×5cm，挫傷嚴重;右口角至右面頰傷口12cm，右上唇沿齒齦線全層撕脫，人中處傷口至左鼻基底、鼻翼、鼻背撕裂，其余小傷口5處。頭顱及胸腹部CT顯示:鼻骨骨折，兩下肺挫傷。入院診斷:①面部多發皮膚撕脫傷挫裂傷;②兩下肺挫傷;③鼻骨骨折。行氣管切開，全身麻醉下，徹底清除壞死組織、玻璃煤屑和油污，充分止血;盡可能多保留有活力的組織，仔細對合組織關系，以5-0可吸收線縫合肌層、皮下，以6-0尼龍線縫合口腔、鼻腔粘膜以及皮膚組織。術畢放置皮片引流2根，橡皮管支撐左側鼻孔，加壓包扎2天。20天后愈合出院。3月后隨訪，面部各器官未見明顯畸形，功能正常，瘢痕不明顯(圖1)。

4.2 病例2:某男，30歲，因車禍致耳廓外傷半小時入院，入院時左耳廓基本離斷，僅耳垂部與面部相連，耳廓皮膚挫裂嚴重，傷口不規則，耳軟骨外露、碎裂、污穢。入院診斷:左耳廓不全離斷傷挫裂傷。在耳周神經阻滯麻醉下，以碘伏、生理鹽水以及慶大霉素溶液反復沖洗傷口，仔細清除污穢、異物，剪除離斷創緣失活皮膚及被污染耳軟骨以刷新創面，充分止血，用6-0單絲尼龍線將耳輪對合后縫合固定，然后按皮膚-軟骨-皮膚的次序逐層縫合離斷之耳廓。使耳廓原位對合，并以小濕紗布填塞后加壓包扎，拆線后耳廓形態良好，瘢痕不明顯，患者滿意(圖2)。

5討論

5.1 隨著社會工業化程度的提高，各類創傷越來越多，其中面部創傷也愈加常見，由于患者對于面部形態、美觀以及功能等方面都有特殊的理解和更高的要求。因此對于面部創傷的早期修復，如果能遵循美學原則，應用整形美容修復技術，可以使患者創傷的形態結構和功能得以最大限度的恢復，或者可以給后續治療帶來方便。

5.2 適度清創:在確保患者生命安全的前提下進行適度清創。要求仔細檢查傷口，在排除合并嚴重其它臟器損傷未脫離危險后，予以清除傷口異物、污物;細致去除失活組織，但不過度剪除或鉗夾有活力組織，避免加重或造成新的損傷;充分止血，避免局部出現血腫而影響愈合;“愛惜組織，不留隱患”這一觀念始終貫穿于整個清創過程。

5.3 修復要求:面部外傷的急診整形修復，力求做到:①創面原則上在8～12h內修復，由于面部血運豐富，組織抗感染能力強，因此只要不超過24h，沒有感染跡象，對所有傷口(動物咬傷例外)都可以在適度清創后進行修復[1];②使組織器官盡量恢復原位，避免五官發生移位影響容貌。如有缺損，修復時優先滿足重要器官對組織量的需求;③器械精巧細小，刀剪縫針銳利;④按整形美容外科縫合原則皮膚對合整齊、不留死腔、無張力縫合傷口[2];⑤縫合組織時優先縫合解剖學標志點，或者是傷口明顯形成“互補”關系處，這樣有利于在組織損傷嚴重的情況下，恢復組織關系，減少畸形發生。

5.4 修復特點:面部組織器官結構復雜精細，血運豐富，傷后易損傷神經血管及五官形態，組織腫脹明顯，移位、缺損甚至毀容非常常見，因此急診修復面部外傷，有其特殊性:①由于面部器官結構精細復雜，傷口修整時切忌“大刀闊斧”，而應該耐心、細心，一般去除失活組織至創面有滲血即可，修整時使得創口呈“內大外小”，可有效減輕術后因彈力纖維牽拉作用引起的瘢痕變寬;②對于面部由于外傷所形成的零星“皮片”、“皮瓣”，也應該區別對待，而不能一律剪除;如果是污染不嚴重的皮片，可按照游離皮片移植的方法，經修整處理后原位回植;由于面部血運豐富，由于外傷所形成的小皮瓣原則上都原位縫合，一般均能成活;③在面部創傷處理時，應注重器官周圍肌肉、韌帶的修復，如口周、眼周輪匝肌、眼瞼內外眥韌帶等，利于術后維持器官良好形態;④如果五官及其周圍存在組織缺損，則首先考慮通過局部皮瓣轉移來進行修復，如鼻唇溝、耳顳部、下頜部、耳后等部位都可設計局部皮瓣;⑤如果存在較大范圍的缺損，則需要通過游離皮片移植來修復創面，皮片的供區應考慮“就近”原則，優先選擇耳后、上臂內側等部位，然后再考慮選擇大腿、腹部等部位，原則上都切取全厚皮片，使得修復后的創面皮膚色澤、質地與面部皮膚接近;⑥在修復面部創傷時，應盡量考慮器官形態、皮膚紋理及面部輪廓線等，在情況許可的前提下，可通過改變傷口的走向來避免術后明顯瘢痕，常見的有額部的垂直傷口、面中部的橫形傷口等，必要時作多“Z”成形后縫合傷口;皮片移植時，避免出現圓弧行切口縫合[3]。

5.5 術后處理:由于面部組織相對疏松、血運豐富，故常見術后面部腫脹明顯、傷口滲血等，一般需要加壓包扎1～3天，皮片游離移植或者行皮瓣轉移的按整形外科要求包扎固定。

5.6 后期處理:面部創傷的急診整形修復并不能滿足患者或者傷情的所有要求，但可以避免由于早期粗糙的不當處理造成的再次損傷，從而加重了組織器官的畸形、增加了后期整復的難度甚至導致無法挽回的傷害[4];對于動物抓咬傷一般不作即時縫合，對于合并嚴重其它臟器損傷未脫離危險的，也應簡單處理后待日后修復。

總之，如整形外科技術在面部外傷急診處理中運用得當，不僅可以最大限度地減輕外傷帶來的面部組織器官畸形，恢復患者容貌，提高患者自信心，而且還大大降低了后期二次美容整形治療的需要，減輕了患者的經濟負擔和心理壓力。因此，應用整形外科技術，可以使面部外傷急診修復達到容貌與功能并重的目的，滿足患者需求，值得在臨床上推廣。

[參考文獻]

[1]王志強，丁德生，劉洋，等.面部軟組織損傷的整形美容修復[J].中國美容整形外科雜志，2008，19(4):257-260.

[2]謝曉明，程新德，趙天蘭，等，整形美容外科技術在急診面部外傷中的應用[J].中國美容醫學，2006，15(10):1124-1125.

[3]王煒.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社，1999:86-117.

[4]Smartt JM Jr，Low DW，Bartlett SP.The pediatric mandible:Ⅱ management of tradmatic injury or fracture[J].Plast Reconstr Surg，2005，116(2):28e-41e.

[收稿日期]2009-11-20 [修回日期]2010-02-06

編輯/張惠娟