自體鼻中隔軟骨與膨體聚四氟乙烯假體聯合隆鼻術

[摘要]目的:探討鼻中隔軟骨與膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE)聯合隆鼻治療鼻尖過低、鼻孔顯露的手術方法，以減少單純假體隆鼻術的并發癥。 方法:采用鼻正中蝶形切口加雙側鼻翼緣切口取鼻中隔軟骨，行鼻中隔軟骨聯合ePTFE 加強型補片隆鼻術并治療鼻尖低平。結果:術后隨訪1～6年，評價360例就醫者手術效果，優157例，占43.6%;良196例，占54.4%;一般7例，占2%;無效果差的病例。結論:應用鼻中隔軟骨聯合ePTFE 在隆鼻術中治療鼻尖過低、鼻孔顯露，可以明顯減少單純假體隆鼻術的并發癥，效果理想。

[關鍵詞]鼻成形術;鼻中隔軟骨;膨體聚四氟乙烯

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)03-0413-03

Augmentation rhinoplasty using nasal septum cartilage combined with ePTFE implant

ZHANG Xiao-tian， XIAO Zhi-bo， XIE Yong-xue， ZHANG Li-tian

( The Centre of Esthetic Plastic Surgery，Baotou Railway Hospital，Baotou 014016， Inner Mongolia， China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the method and superiority of augmentation rhinoplasty using nasal septum cartilage combined with ePTFE implant，which could enhance autologous tissue thickness of nasal tip， in order to decrease complications.MethodsSuitable size of nasal septum cartilages carved as shield shape were covered nasal tip of ePTFE implant， then inserted under fascia of bridge of the nose to carry out augmentation rhinoplasty.ResultsAll the cases were followed up from 1 to 6 years without slipping implant， malposition of implant and exposure of implant， with better enhanced.ConclusionThe method of augmentation rhinoplasty using nasal septum cartilage conjuncted with ePTFE implant could avoid complications after surgery， such as down-slipping of implant， exposure of implant and infection.

Key words:augmentation rhinoplasty;nasal septum cartilage;ePTFE

隆鼻中鼻頭整形是影響術后鼻整形效果的關鍵之一。2004年1月～2009年1月，筆者采用鼻中隔軟骨加強鼻尖部自體組織厚度，并與膨體聚四氟乙烯(expanded polytetr afluoroethylene，ePTFE)假體聯合置入隆鼻，對360 例就醫者行隆鼻加鼻頭重塑術，效果明顯，報道如下。

1臨床資料

本組共360 例，女性332 例，男性28 例;年齡18～46 歲，平均27 歲。單純鼻尖低平者160例，單純鞍鼻者140 例，鞍鼻伴鼻小柱較短者33 例，鼻根、鼻梁、鼻小柱較短者27 例。

2方法

2.1 隆鼻材料選取:采用美國戈爾公司生產的ePTFE 加強型補片，規格1.5cm×6.5cm×4.5mm。軟骨選鼻中隔軟骨，利用隆鼻蝶形切口，從鼻翼軟骨中間分離，找到鼻中隔軟骨，切開兩側粘膜，使用骨膜剝離子緊貼軟骨表面剝離，注意保護鼻粘膜的完整。在鼻中隔軟骨雙側注入局麻藥至鼻粘膜腫脹發白，由隆鼻切口入路剝離鼻中隔軟骨兩側粘膜后，距離鼻中隔軟骨前端、上端各1cm，用旋轉刀在鼻中隔中央切取約0.8cm×1.0cm軟骨。

2.2 鼻假體制作:術前標記出鼻正中線，理想的鼻根、鼻尖位置，并依據醫學美學標準，以及就醫者的臉型、鼻形，行ePTFE假體雕刻。假體外形呈柳葉狀，主要用于充填鼻背缺損。長度等于鼻尖上至鼻根點之上5～10mm，假體橫斷面角度與鼻背部鼻骨角度相吻合。假體鼻根部雕出鼻額角，鼻背部骨和軟骨交界雕出骨隆起與天然鼻形相近。為延長鼻尖，另雕刻鼻小柱及鼻頭部分，鼻小柱部位雕刻成縱形片狀，不超過3.0mm×2.0mm，鼻頭部位雕刻成盾狀，厚度根據鼻頭原高度而定，一般2.0mm左右。鼻頭部用鼻中隔軟骨雕刻成帽狀，附在ePTFE假體表面，修整軟骨邊緣，與ePTFE假體銜接光滑，使鼻頭部呈圓鈍狀，再用5-0尼龍線縫合固定。膨脹海綿填塞兩側鼻腔2～3天。

2.3 手術方法:采用開放性鼻部“蝶”形切口，以0.5 %利多卡因加腎上腺素(1:20萬) 局部浸潤麻醉。沿雙鼻孔內側緣切開皮膚，鼻小柱處“W”形切開皮膚，將兩側鼻翼軟骨與鼻尖部皮下軟組織充分分離。在分離兩側鼻翼軟骨時，應仔細剝離，形成一蒂在上方(即在鼻背方向上)脂肪結締組織瓣。軟骨部在軟骨上分離，鼻骨部在鼻背筋膜下分離，隧道大小以能置入假體且固定良好、不易活動為度。在隆鼻導引器引導下，用假體專用鑷輕夾，將已雕刻好的ePTFE 假體置入腔隙內，鼻背整形完成。將兩側鼻翼軟骨的內側腳和穹窿部充分顯露，對于鼻頭肥大顯著者在鼻翼軟骨外側腳靠近穹窿部頭側切除少量大翼軟骨及其間脂肪結締組織。將雕好的鼻小柱假體塞入鼻翼軟骨內側角間，觀察鼻頭假體高度適宜，將鼻小柱假體與鼻翼軟骨內側角固定，檢查假體、鼻尖位置及外形滿意后，鼻尖部皮膚色澤正常，手指觸摸無頂撞感，用6-0 尼龍線縫合切口。術后7天拆線。

3結果

3.1 療效評價標準:術后1 年結合術前照片比較，評價鼻頭肥大整形手術后效果，通過醫生、就醫者及第三者的三方滿意度調查，鼻頭肥大矯正效果三方均滿意者為優，任何兩方滿意者為良，僅其中一方滿意者為一般，三方均不滿意者或出現嚴重并發癥者包括并發感染、假體外露或排出等為差[1]。

3.2 360例就醫者1 年后評價手術效果，優157 例，占43.6%;良196例，占54.4%;一般7 例，占2%;無效果差的病例。

3.2 典型病例:某女，24歲，一年前在外院行單純ePTFE隆鼻，鼻梁外形不佳，鼻頭缺乏立體感，鼻孔外露明顯，要求重新隆鼻，同時鼻頭整形。筆者應用本文所述方法一次手術，取出原假體，取鼻中隔軟骨進行重新隆鼻，術后效果滿意，如圖1。

4討論

4.1 醫用固體硅橡膠作為隆鼻術最主要的填充材料，雖然具有諸多優點，但存在排異反應、術后鼻梁部透光發亮、鼻梁假體表面皮膚發紅、假體下移導致鼻尖部皮膚張力過大和皮膚變薄甚至破潰等缺點，并發癥高達18%[2]，已經成為二次手術修復的常見原因[3]。膨體聚四氟乙烯ePTFE是一種多孔的高分子聚合材料，具有良好的生物相容性，且不變形、不變質、不產生炎性吸收反應，其體積的80%為纖維間隙，可容許細胞游走及組織向內生長[4]，迄今臨床上無排斥反應的報道，具有質軟、易于雕刻塑形的優點。但ePTFE也會出現的并發癥，如感染、假體外露、肉芽腫等[5]。

4.2 完全采用自體組織移植隆鼻術也存在諸多問題。東方人自體組織移植隆鼻術最常用的支架材料是肋軟骨。肋軟骨植入隆鼻術后，一般而言形態比較自然，也不會發生植入體外露的情況，但是肋軟骨有時會有彎曲變形，也會影響美容效果，而且肋軟骨的切取必然要在供區遺留手術瘢痕，手術相對麻煩，美容者的痛苦也較大。除非完全必須，采用肋軟骨移植隆鼻，美容者不容易接受。

4.3 國內許多學者取耳甲腔軟骨片與硅膠材料聯合隆鼻，效果雖然較好，但在取軟骨后要在供區遺留手術瘢痕，許多就醫者不愿接受，并且前提是耳廓無明顯皮膚及軟骨疾患。如何既避免自體組織移植隆鼻手術復雜、供區遺留瘢痕的問題，又克服人工鼻假體置入發生并發癥、形態不自然的缺點，筆者采用取鼻中隔軟骨聯合ePTFE聯合隆鼻的方法取得了較佳效果。

4.4 將鼻中隔軟骨片縫合固定在ePTFE假體的尖部形成“帽”，這樣除了增加隆鼻的安全性，減少假體外露的并發癥外，更重要的是使隆鼻后鼻尖與鼻翼穹窿更協調，具有許多優點:①應用隆鼻切口直接取鼻中隔軟骨，不需另做切口，去除了供區遺留瘢痕的缺點;有學者報道[6]，通過經右側鼻孔取鼻內切口切取鼻中隔軟骨，雖然切口隱蔽，但需在鼻中隔粘膜另增加切口，手術操作復雜;②從蝶形切口切取鼻中隔軟骨，暴露充分，在直視下手術，操作簡單;③取鼻中隔軟骨的量可以調控，軟骨是平整的薄片，易于雕刻，放置后縫合方便，不移位，穩定性良好;④就醫者若患有先天性鼻中隔偏曲(常引起鼻塞、鼻出血、頭痛、眩暈及耳鳴等癥狀)，可同時治療鼻中隔偏曲目的，達到一舉兩得;⑤應用鼻中隔自體軟骨固定于ePTFE 假體的鼻尖部位，術后即使鼻尖部位存在一定張力，可以避免因單純ePTFE假體隆鼻術后所致鼻尖發硬、皮膚破損、假體外露現象;⑥使用軟骨能有效地延長鼻長度、抬高鼻尖;⑦由于膨體與移植軟骨已縫合，軟骨與鼻尖部組織生長融合速度較快，術后早期使假體穩定性增加，隨后組織長入ePTFE后，使假體更加穩固不宜發生移位，遠期外觀形態好。

4.5 筆者所選手術入路鄰近鼻頭手術部位，一次消毒完成，切口隱蔽，不增加其它切口。視野開闊，操作方便，能夠直視下安全取出足夠的鼻中隔軟骨而并發癥少。但切取時應注意鼻中隔軟骨前端和上端均要保留寬度1.0 cm以上的邊緣，防止術后鼻中隔出現塌陷[7]。雙側鼻孔邊緣采用經鼻小柱“W”飛鳥形外切口，可通過“V- Y”縫合延長鼻小柱皮膚，減小張力，起到必不可少的作用，本組所有就醫者鼻小柱的瘢痕不明顯，效果滿意。另外，筆者采用鼻背及鼻頭假體分開雕刻，摒棄了傳統的從鼻根到鼻頭一個假體的雕法，分別置入鼻隧道中，既增加了鼻整形后的美感，又可以使鼻頭在術后可以左右活動，與鼻背分開，增加真實感。不過，本方法術后兩側鼻腔需填塞支撐物2～3天，以期使兩側鼻中隔粘膜融合，給就醫者帶來一定痛苦。

本文全部隨訪病例中隨訪時間最長者6年，效果良好，外形滿意，無一例并發癥發生，由于臨床觀察時間較短，仍需進一步在工作中觀察總結。

[參考文獻]

[1]胡曉根，馬海歡，曾高，等. 3種常見鼻頭肥大畸形的整形[J]. 中日友好醫院學報，2009，23(3):146-148.

[2]魯開化，郭樹忠，韓巖，等. 重瞼與隆鼻術返修率統計及原因分析[J].中國美容醫學，2002，11(2):152-153.

[3]路會.膨體聚四氟乙烯在硅橡膠假體隆鼻術后二次修復術中的應用[J].中國臨床康復，2006，10(17):54-55.

[4]李德保，田甜，章慶國. 膨體聚四氟乙烯(ePTFE)內支撐組織工程軟骨的構建實驗研究[J]. 中國美容醫學， 2009， 18(6): 823-826.

[5]張旭東，汪立川，解永學，等. 隆鼻術后鼻端形態不佳的修整方法探討[J].中華醫學美學美容雜志，2006，12(4):215-217.

[6]郭棟，黃勝華，鐘貴玲，等.自體鼻中隔軟骨在鼻尖整形及隆鼻后鼻尖并發癥修復中的應用[J].臨床醫學工程， 2008，15(9):16-20.

[7]Collawn SS，Fix RJ，Moore JR，et al. Nasal cartilage grafts: more than a decade of experience[J]. Plast Reconstr Surg，1997，100(6):1547-1552.

[收稿日期]2009-11-18[修回日期]2010-02-25

編輯/張惠娟