介紹一種微創治療拇外翻的方法

拇外翻，俗稱“大腳骨”，是拇趾向外歪斜、跖趾關節處有明顯隆起而引起局部畸形和疼痛的疾患[1]。我國發病率在10%～15%，而且90%集中在女性。屬于常見病多發病之一[2]。大多數患者是年輕時候就開始出現癥狀，一般不被注意和重視，但隨著年齡增長，骨質不斷的增生和腳部各關節彎曲度的改變，進一步引起生物力學的改變，癥狀加重，長期以來該部位皮膚和皮下有關組織就會形成增厚、紅腫、滑囊炎，局部磨損破潰可造成感染，使患者走路時疼痛。給患者工作生活帶來影響，而且外形不美觀。

傳統治療拇外翻的手術方法，切口大，創傷大，術后還需要采用內部鋼針固定或外部石膏固定，恢復慢，住院時間長。近年來，出現了多種微創方法治療拇外翻[3-5]，筆者也采用了一種微創方法在局麻下治療輕、中度拇外翻，切口小，創傷小，術后無需克氏針或石膏固定，恢復快，效果好。

1臨床資料

本組收治中度拇外翻41例(典型病例如圖1)，共82足，女性40例，男性1例，年齡30～72歲，平均42歲。

2治療方法

2.1切口標記:足內側第一跖趾關節前方順皮紋標記0.5～0.8cm切口線，在第一跖趾關節外側表面平行于足的長軸標記約0.5～0.8cm切口線。

2.2局部麻醉:患者取仰臥位，用0.9%生理鹽水80ml，2%利多卡因15ml，75%布比卡因5ml，以上混合成局麻液，不加鹽酸腎上腺素，行足部腓淺神經(足背部)和腓深神經(位于第一、二跖骨間)以及足底內側神經阻滯麻醉，再于標記術區局部浸潤麻醉。

2.3手術器械:中山市冠鷹醫療器械制造有限公司生產的頜面骨電動手術器械。

2.4手術方法:拇囊遠側0.5cm切口橫或縱切開皮膚，皮下用彎鉗分開，防止切斷血管和拇趾神經，分入關節囊，剝離開骨贅表面，伸入頜面骨電動手術器械中的磨鉆，磨平骨贅，再翻轉磨鉆磨平和破壞增厚的關節囊，沖洗干凈骨屑，正對拇趾第一跖趾關節外側切開0.5～0.8cm切口，切開真皮，分開皮下及腓深神經，近第一拇趾基底處切斷拇收肌，繼續切開松解關節囊攣縮的組織，將拇趾復位，縫合兩切口(如圖2、3術中磨骨贅)。

2.5包扎固定:無需克氏針固定，在第一、二趾間墊好分趾紗布，然后用繃帶從第一、二趾蹼間通過踝關節作“8”字形加壓包扎，用紗布繃帶內翻對抗外翻包扎，將拇指固定在內翻位(如圖4)。

2.6術后處理:術后穿足背敞開鞋子，2～3天后可下地自己上衛生間，使用抗生素預防感染，盡量抬高患肢，并觀察拇趾末梢血液循環。4周后可減少外包扎的厚度，至少固定6周以上。

3結果

術后1例感染，經換藥后愈合，另1例老年患者因降壓藥用量太大導致心臟驟停，經搶救脫離危險后出院，評定標準參照王江寧等[6]評定標準:①優:畸形完全矯正，行走時無疼痛，拇趾屈伸運動正常或基本正常(如圖5、6);②良:畸形基本糾正，靜止與行走時均無疼痛，拇趾屈伸運動時肌力部分減弱;③差:滑囊炎復發，拇趾疼痛，屈伸無力。本組患者獲隨訪半年以上。優39例(78足)，占95.1%;良2例(4足)，占2.4%，差0例，優良率為100%。

4討論

拇外翻的治療手段主要是手術矯正，目前常用的有McBride術式、Chevron術式、Gibson術式和Mitchell術式[7-10]等，各種手術方法各有其優缺點，針對輕中重拇外翻各有各的治療方法。傳統的手術主要應用大切口， 術中對前足軟組織損傷大，術后均多采用內固定或石膏固定，恢復慢，患者痛苦大，術后合并癥多，這種小切口微創的治療方法只是適用于中度和輕度經非手術治療無效的拇外翻，重度拇外翻患者需要截骨才能矯正，本方法的優點如下:①切口小， 僅為0.5～0.8cm，閉合時僅縫合一針即可，術后瘢痕不明顯，減少了日后行走疼痛;②有的醫師用局麻或連續硬膜外麻醉[3]，而本組均用局部神經阻滯麻醉配合局部浸潤麻醉，即可完成手術，而且麻醉效果良好，減少了硬膜外麻醉的風險和醫療費用;③剪斷拇收肌，去除拇外翻形成的根本原因;④損傷小，恢復快;⑤有的醫師用自制的腳墊固定1個月，未采用內固定，取得了好效果[4]，本組也僅用紗布繃帶包扎固定，效果良好;⑥效果好:由于拇收肌強力牽拉拇趾向外偏移，產生第一跖骨關節向外脫位或半脫位，導致第一跖骨內側骨贅形成，我們用微創的方法成功的去除骨贅，松解增厚的關節囊，切斷拇收肌，拇外翻復位，經隨訪療效很好，患者的疼痛不適在手術后均消失，且外形變美觀。

微創手術要求穩、準、精、巧。微創的方法與傳統的方法區別在于切口，傳統的方法去除增生的第一跖頭內側過度增生的部分及肥厚的關節囊，矯正外翻的第一趾骨。這些目的，本微創法都可利用小切口在盲視下完成，當然，必須要求具有良好的解剖學知識。術后我們用大量的紗布做成分趾墊墊在第一二趾間，整體紗布保護后用繃帶將拇趾固定于正常位置，換藥后再重新包扎固定好，固定6周以上，必要時可多用1～2個月分趾墊，用這種軟固定方法同樣可以達到科氏針或石膏固定效果。

[參考文獻]

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[收稿日期]2009-11-29 [修回日期]2010-02-25

編輯/張惠娟