瘢痕疙瘩的綜合治療

[摘要]目的:探討瘢痕疙瘩的綜合療法，并評價其臨床效果。方法:我們臨床上將瘢痕疙瘩分為惰性類和活躍類。根據瘢痕疙瘩的不同類型，在外科手術切除的基礎上，選用術后放療、局部加壓、硅膠膜覆蓋、糖皮質激素局部注射等多種方法予以治療。結果:自2007年以來，共利用綜合療法治療瘢痕疙瘩15例，治愈13例，有效2例。結論:針對瘢痕疙瘩不同類型采用多種方法聯合治療可以取得較好療效。此種分類方法及療效評估標準尚需深入研究。

[關鍵詞]瘢痕疙瘩;外科;綜合治療

[中圖分類號]R619+.6[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)03-0318-03

Combined therapy for keloid

MA Xiao1，JIN Zeng-qiang1，YANG Wen-feng1，SHI Wei-qing2，YANG Zhi-xiang1

(1.Department of plastic Surgery，307 hospital of PLA， Medical Acedemy of Military Affairs， Beijing 100071，China; 2. Department of Anaesthesia，307 hospital of PLA， Medical Acedemy of Military Affairs)

Abstract:ObjectiveTo explore the combined treatments for cheloid and evaluate their clinical effect.MethodsWe divided keloid into inertia type and active type clinically. On the basis of surgical excision， we applied postoperation radiotherapy， local compression， silicon gel covering and glucocorticosteroid injecting according to differentkeloid types.Results15 cases of keloid were treated by the combined treatments since 2007. Among them， 13 cases were cured and the other 2cases were effective. ConclusionCombined treatments may get plausible effect in treating keloid. This classification and criterion for evaluating curative effect should be lucubrated.

Key words:keloid; surgery; combined therapy

瘢痕疙瘩是一種特殊類型的瘢痕， 是一種難治性皮膚疾病， 以超過原始邊緣向正常組織擴展和過度的膠原沉積為特征。瘢痕疙瘩可發生于任何人種，黑種人多見， 黃種人次之， 男女發病率相近， 黑種人與白種人發生瘢痕疙瘩的比率為 3.5∶1。由于其發生的內在機制和原因未能明了， 單純手術治療瘢痕疙瘩復發率在45%～100%[1]。2007年以來，筆者采用以手術切除為主的綜合療法治療瘢痕疙瘩，取得一定療效。

1資料和方法

1.1臨床資料:本組15例患者，男性6例，女性9例。年齡6～43歲。病變部位:面頸部2例，胸部7例，耳部3例，腹部1例，四肢2例。中位數年齡21歲。病程3～7年。其中，無明顯誘因者11例，燒傷后2例，外傷或手術后2例。局部均有疼痛、瘙癢等癥狀。

1.2 臨床分類:根據患者發病年齡、病程長短、臨床表現等不同，筆者將瘢痕疙瘩分為惰性類和活躍類兩類。

1.2.1 惰性類:發病年齡≥30歲，病程<3年，無家族史，局部痛、癢等癥狀不明顯，臨床增生速度相對緩慢，病理觀察:成纖維細胞增生增生不活躍。術后2個月未見明顯復發傾向。此類患者共11例。

1.2.2 活躍類:發病年齡<30歲，病程≥3年，有家族史，局部痛、癢等癥狀明顯，臨床增生速度較快，病理觀察:成纖維細胞增生增生活躍。術后2個月即出現復發傾向。此類患者共4例。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法: 手術時距瘢痕邊緣 0.3cm 處切除，完整切除病損組織，并在皮下游離切緣，縫合深層組織和皮下使皮膚層盡量保持無張力下自然對合后縫合。對病損切除后缺損較大、張力大難以縫合的情況，采用皮膚擴張器預先擴張皮瓣，二期進行瘢痕疙瘩擴大切除、擴張皮瓣轉移修復術。操作中要求切緣低張力，低損縫合原則。操作精細，手術當中強調愛惜組織，多使用銳性分離技術，采用雙極電凝器止血，盡量避免采用電刀、單極電凝器這些具有較大熱損傷的器械;多采用皮內連續縫合、皮膚粘膠固定免于縫合的方法關閉創面，力求達到避免瘢痕的目的。

1.3.2 放療方法:術后 24h 內即接受電子線放射治療。正常組織得到保護后， 在距離創面1m處以5Mev電子線放射治療，皮膚表面加1cm厚的組織等效物。根據瘢痕疙瘩臨床類型不同，采用不同劑量進行放療。對于惰性類，采用每次劑量 2Gy，每天1次，一共7次，總劑量共14Gy。對于活躍類，采用每次劑量 3Gy，每天1次，一共10次，總劑量共30Gy。

1.3.3 硅膠膜覆蓋:術后14日開始使用硅膠膜。采用痕凝膠涂布瘢痕周邊，每日2次，持續使用12個月。

1.3.4 局部加壓治療: 術后即使用醫用彈力套進行局部壓迫，壓力大小控制在10mmHg左右，持續12個月。

1.3.5 糖皮質激素瘢痕內注射:對于活躍類4例在術后1個月內復診有明顯復發傾向者，臨床表現為瘢痕明顯增寬，凸起于表面，顏色紅，仔細觀察可以發現周邊毛細血管長入瘢痕，則將得保松40mg與 2%利多卡因2ml混合后多點均勻注入瘢痕內， 觀察直至瘢痕疙瘩均勻的出現蒼白色，注射完畢后壓迫幾分鐘以防針孔出血。每月一次，注射次數依患者具體情況而定，一般不超過4次。小兒用量酬減。

1.4 診斷標準:瘢痕疙瘩的診斷均經術后病理證實。

1.5 療效評判:根據瘢痕厚度、生長速度及自覺癥狀改善程度等確定療效判定標準[2]。治愈:痛癢癥狀消失，皮損全部變平或稍隆起≤2mm， 隨訪一年以上無復發;有效:痛癢癥狀消失或基本消失，皮損有 70%～80%變軟變平，治療結束后隨訪1年未復發; 無效:痛癢癥狀有所減輕，或無變化或己達到有效標準，但在一年內又復發。

2結果

2.1 惰性類11例，采用手術切除+手術后放療+局部壓迫+硅膠膜貼敷，治愈9例，有效2例。

2.2 活躍類4例，采用手術切除+手術后放療+局部壓迫+硅膠膜貼敷+糖皮質激素瘢痕內注射，治愈2例，有效2例(圖1～3)。

3討論

3.1 瘢痕的治療現狀:瘢痕疙瘩是皮膚損傷后的一種病理性瘢痕愈合，瘢痕易進行性生長，逐漸侵蝕正常組織。患者主要表現為局部皮膚的纖維組織過度增生、蔓延超過傷口，導致局部的痛癢和疼痛。其治療比較棘手。由于發病機制不清，目前尚無一種療效可靠且安全的方法，治療較為棘手。根據以往的經驗，單純手術治療瘢痕疙瘩活躍，目前傾向于以手術為主的綜合方法治療瘢痕疙瘩。手術仍然是治療瘢痕疙瘩的最簡單有效的方法，可以完整切除病損組織。近來有學者報道[2]瘢痕疙瘩核心摘除術，取得了較好的臨床效果。所以必須重視手術操作，遵循整形外科的基本原則，達到微創的目的，避免瘢痕增生，同時也要重視術后的輔助治療。

3.2 放療的劑量、方式選擇:Debeurman于 1906年開始用放射治療瘢痕疙瘩， Leritt 和 Glilies 首次報道術后加放療，顯示了放療治療瘢痕疙瘩的有效性。放射線治療瘢痕疙瘩的機理減少成纖維細胞的增生、抑制膠原的合成。由于電子線輻射在產生生物學效應的同時，對深部組織的損傷較小的特點[3]，我們在臨床選擇電子線作為放療手段。

根據前人的總結和筆者自己的臨床經驗，我們將瘢痕疙瘩分為兩類并分別采用了不同的劑量，對于惰性類，為防止其復發，總劑量共達30Gy，略大于經驗值20Gy[4]，取得了較好的臨床效果，也未見皮膚色素缺失、皮膚萎縮或纖維化等放射損傷等表現。但由于臨床隨訪時間短，對于放療的長期生物學效應還需長期觀察。

3.3 局部加壓、貼敷:壓力治療最早用于燒傷后瘢痕， 長期使用會使瘢痕變平變軟。該法由 Rayer 與 1894 年首先報道，至今仍被廣泛采用。其機制可能是: ①壓力造成局部組織相對缺血;②壓力使血管內皮細胞退變;③壓力使血流量減少。文獻報道:外科手術切除后加壓療法有效率為 90%～100%[5]。

硅膠薄膜作用的機制可能是閉合性硅凝膠增加瘢痕的水合作用，從而減少毛細血管的活動，局部充血及膠原沉積等[6]。也有可能是硅原子的靜電作用的結果。由于這兩種方法簡單易行、明確有效，與放療的機理不同，故也作為瘢痕術后的常規輔助療法。

3.4 激素注射:類固醇激素可以誘導體外培養的不同成纖維細胞的凋亡。局部注射激素可以通過抑制PDEF基因表達[7]而抑制瘢痕成纖維細胞的在體增殖，還可以通過抑制轉錄而抑制前膠原基因表達，從而抑制在體瘢痕成纖維細胞的Ⅰ，Ⅲ型膠原。臨床上我們對于活躍類的瘢痕疙瘩使用得寶松瘢痕內注射，預防瘢痕增生。但由于其長期注射可導致局部反應如皮膚萎縮、色素減退或脫色、毛細血管擴張、局部壞死以及全身反應如高血壓、骨質疏松、消化性潰瘍穿孔、誘發畸胎或出現庫欣綜合征等，限制了其臨床使用。

3.5 由于瘢痕疙瘩病因不清，臨床表現多樣，對于瘢痕疙瘩缺乏統一的評判標準，也很難對瘢痕疙瘩的預后做出正確的判斷。我們根據臨床經驗將瘢痕疙瘩分為兩類指導臨床的治療，由于樣本量較少，其合理性需要實踐的檢驗，療效還需要長期的觀察，但至少為臨床治療提供了一個思路，就是應該對瘢痕疙瘩的預后提出一個合理的判斷標準，避免臨床治療的盲目性。

[參考文獻]

[1]Berman R，Rieley HC.Adjunct the rapies to surgical management of keloids[J]. Dermatol Surg，1996，22:126-130.

[2]Lee Y，Minn KW，Baek RM，et al.A newsurgical treatment of keloid: keloid core excision[J]. Ann plast Surg，2001，46:135-140.

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[7]Sclafani AP，Gordon L，Chadha M，et al. Prerention of earlobe Keliod recurrence with postoperative corticosteroid injections versus radiation therapy:a randomized prospective study and reviewof the literature[J].Dermatol Surg，1996，22:569-576.

[收稿日期]2009-10-21 [修回日期]2010-01-26

編輯/張惠娟