七氟烷全憑吸入麻醉用于小兒腭裂手術的臨床觀察

[摘要]目的:觀察七氟烷復合氧化亞氮全憑吸入麻醉用于小兒腭裂手術的臨床效果。方法:選40例按美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologiests，ASA) 身體分級為I～II級的腭裂手術患兒，年齡1.5～4歲，隨機分為兩組。K組:給予氯胺酮5～8mg/kg+丙泊酚1.5mg/kg+維庫溴銨0.1～0.15mg/kg誘導插管，術中丙泊酚5～10mg/(kg·h)麻醉維持。S組:給予七氟烷8%面罩吸入+維庫溴銨0.1～0.15mg/kg緩慢靜注誘導，術中吸入七氟烷及氧化亞氮和氧氣，氧化亞氮1L/min、氧氣1L/min，七氟烷1.2～1.5MAC(3%～4%)維持麻醉。根據術中血流動力學狀況和手術刺激程度，適當調控麻醉深度。采用SPSS11.0軟件包進行統計。結果:兩組誘導插管均順利。K組誘導后患兒心率顯著增快(P<0.01)、血壓下降(P<0.05)，插管及術中剝離腭瓣時仍保持較快心率(P<0.01)，與S組比較有顯著差異(P<0.01)。S組在誘導后患兒心率、血壓有所下降(P<0.05)，但插管和術中心率血壓基本保持平穩。術后S組患兒自主睜眼和拔管的時間顯著早于K組(P<0.05)。結論:七氟烷復合氧化亞氮麻醉能較舒適、平穩地滿足小兒腭裂手術要求。

[關鍵詞]全憑吸入麻醉;七氟烷;氧化亞氮;小兒;腭裂修復術

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)03-0407-03

Clinical observation of sevoflurane/nitrous oxide inhalationusedfor anesthesia in children with cleft palate repair

LIANG Xiao-jun

(Department of Anesthesiology，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China)

Abstract: ObjectiveTo evaluate the clinical benefit of sevoflurane combined nitrous oxide anesthesia for pediatric cleft palate repair. Methods Forty American Society of Anesthesiologiests(ASA) physical statusⅠorII children aged 1～4 years undergoing elective cleft palate repair were randomly divided into two groups，20 in each group.Group K:ketamine+propofol+vecuronium group;Group S:sevoflurane+ vecuronium group.Before intubation，children in group K received ketamine(5～8mg/kg)by intramuscular injection and propofol(1.5mg/kg) and vecuronium (0.1～0.15mg/kg) by intravenous infusion，and then received propofol 5～10mg/(kg·h) during the maintenance of operation.In group S，anesthesia was induced by inhalation of sevoflurane and vecuronium (0.1～0.15mg/kg)intravenously，was maintained with nitrous oxide 1L/min，oxygen 1L/min and sevoflurane at 1.2～1.5 minimumalveolar concentration(MAC).We adjusted the depth of anesthesia according to the change of hemodynamics.SPSS11.0 software package was used for comparison of the differences between the groups. ResultsAll children finished the process of induction and intubation successfully .HR increased(P<0.01)and MAP decreased(P<0.05)significantly after induction in group K，and HR kept in faster range compared with that in group S(P<0.01)during the intubation and separation of palatal flap.In group S，HR and MAP had a significant decrease after intubation(P<0.01)，but hemodynamics was stable throughout the operation.During the operation，SpO2 of both groups consistently maintained in normal range.In group S the time to awake and extubate was earlier than that in group K(P<0.05).ConclusionSevoflurane andnitrous oxide can offer superior stable comfortable operation in children.

Keywords:inhalation anesthesia;sevoflurane;nitrous oxide;children;cleft palate repair

小兒腭裂手術傳統的麻醉方法是先肌注氯胺酮，待患兒入睡后開放靜脈，再用丙泊酚復合維庫溴銨誘導插管，患兒誘導往往不配合且術后蘇醒較遲。七氟烷作為一種新型吸入麻醉藥，對呼吸道刺激小，可用于麻醉誘導及維持。七氟烷與其他吸入麻醉藥相比，由于其具備突出的特性，被譽為現代吸入麻醉藥。本研究觀察七氟烷用于小兒腭裂全憑吸入麻醉的效果，探討七氟烷/氧化亞氮全憑吸入最佳比例，并與氯胺酮復合丙泊酚比較，探討更為舒適平穩的麻醉方法。

1材料和方法

1.1研究對象和分組:選40例美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～II級腭裂患兒，體重9～15kg，年齡1.5～4歲，男24例，女16例。心肺功能和肝腎功能正常，無藥物過敏史，無麻醉禁忌癥。隨機將患兒分為2組，K組(20例):氯胺酮+丙泊酚;S組(20例):七氟烷+氧化亞氮。

1.2麻醉方法:所有患兒術前6h禁食，4h禁水。麻醉誘導:K組患兒入室前肌注阿托品0.01mg/kg和氯胺酮5～8mg/kg，患兒入睡后進手術室，開放靜脈，丙泊酚1.5mg/kg，維庫溴銨0.10～0.15mg/kg靜脈誘導插管。S組患兒入室后直接給予8%七氟烷面罩誘導，患兒入睡后，開放靜脈，給阿托品0.01mg/kg，維庫溴銨0.1～0.15mg/kg后插管。2組患兒常規給予地塞米松5mg靜脈推注。麻醉維持:K組麻醉維持用丙泊酚5～10mg/(kg·h);S組吸入七氟烷、氧化亞氮，氧氣1L/min、氧化亞氮1L/min，七氟烷1.2～1.5個單位最低肺泡濃度(minimum alveolar concentration，MAC)(3%～4%)維持。根據術中血流動力學狀況和手術刺激強度，分別追加氯胺酮0.5mg/kg及調節丙泊酚注射泵和七氟烷揮發罐。輸液速度維持在6～8ml/(kg·h)。術畢即刻關閉丙泊酚泵及七氟烷揮發罐。待患兒清醒，能自主睜眼，生命體征平穩，無額外刺激情況下潮氣量Vt≥10ml/kg，呼吸頻率f≥18次/min，喉反射完全恢復及吞咽功能正常后，吸凈氣管分秘物，拔除氣管導管，送回監護室。

1.3觀察指標:術中使用多功能監護儀(Intellivue MP-30 PHILIPS公司)連續監測心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(meanartery pressure，MAP)、脈搏氧飽和度(blood oxygensaturation of pulse，SpO2)。記錄誘導前(T0)、誘導后氣管插管前(T1)、氣管插管時(T2)、氣管插管后5min(T3)、手術開始后15min(T4)、拔管前(T5)即刻的HR、MAP和SpO2;記錄停藥至患兒自主睜眼的時間、拔管時間;記錄術后躁動、惡心、嘔吐、氣道并發癥的發生情況。

1.4統計學處理:采用Spss11.0軟件包進行統計分析。計量資料用x±s表示，組內不同時間點的參數比較采用單因素方差分析，組間比較用兩組獨立樣本的t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患兒誘導插管均順利，術中循環和呼吸變化(見表1)。K組患兒誘導后心率顯著加快(P<0.01)、血壓下降(P<0.05)，插管及術中剝離腭瓣和腭大神經時仍保持較快心率(P<0.01)，與S組比較有顯著差異(P<0.01)。S組在誘導后心率、血壓有所下降(P<0.05)，插管及術中剝離腭瓣和腭大神經時心率、血壓基本保持平穩。術中2組血氧飽和度均處于正常范圍，組間無顯著性差異(P>0.05)。術后恢復(見表2):患兒清醒睜眼和拔管的時間S組早于K組(P<0.05)，但有5例患兒發生躁動，多于K組的2例。

3討論

多年來，我院對小兒腭裂修復術采用氯胺酮復合丙泊酚全麻，麻醉效果確切。然而開放靜脈前需要肌內注射氯胺酮，造成患兒哭鬧及一定程度的心理創傷。有時肌注后麻醉深度也不理想，患兒在靜脈穿刺時仍會有頭部或肢體的不自主運動。氯胺酮有心血管興奮作用，可使血壓升高，心率加快，加重術中應激反應癥狀，尤其是手術醫師在分離腭瓣時，患兒心率較快，不易控制，術后患兒蘇醒較慢并可出現精神癥狀。

七氟烷是新型鹵化類吸入全麻藥，對呼吸道無刺激，能用于吸入誘導。在國內外已普遍應用于臨床麻醉[1]。其理化性質在室溫下穩定，無刺激性氣味，血氣分配系數僅為0.63，吸收迅速，通過面罩吸入誘導是小兒麻醉最常用的方法。其應用方便、誘導快速，具有無創傷、無疼痛等特點，它比靜脈穿刺更易被小兒接受[2]。本研究中，七氟烷吸入誘導全部成功，順利開放外周靜脈，復合維庫溴銨插管順利;避免誘導前肌內注射給患兒帶來的痛苦，哭鬧率明顯降低。麻醉誘導時七氟烷對血流動力學的影響呈劑量依賴性，尤其是對循環的影響明顯，能引起血壓和心率下降[3]。S組誘導后心率有所下降，但無一例出現心動過緩。氣管插管時，心率、血壓能保持平穩，證明其能較好地抑制插管的應激反應[4]。手術時雖血壓有一定的下降，但仍在臨床可以接受的范圍。S組病例沒有使用麻醉性鎮痛藥，而是復合使用氧化亞氮，氧化亞氮具有鎮靜、鎮痛雙重作用及第二氣體效應，和其他的吸入麻醉藥聯合應用可減少其用量，同時在麻醉誘導和維持中產生穩定的鎮痛效果[5]。在本研究中K組誘導后也有一過性血壓下降，主要是由于丙泊酚使外周血管阻力下降造成，同時由于氯胺酮的心血管興奮作用，術中患兒出現心率加快。而S組患兒心率術中無明顯加快，尤其在分離腭瓣時，可能是七氟烷與氧化亞氮完善的鎮痛效果和抑制心率作用有關[6]。七氟烷的優勢還在于患者可耐受高濃度吸入并可協助加強肌松藥的作用[7]。

S組術后患兒自主睜眼和拔管的時間均顯著短于K組。主要由于七氟烷的血/氣分配系數僅0.63，蘇醒快。氯胺酮則呈高度脂溶性，消除半衰期2.5～2.8h，大量研究顯示，大劑量氯胺酮代謝較緩慢，影響術后蘇醒，且對呼吸、循環影響較大，術后躁動，惡心、嘔吐等并發癥多見[8]。值得注意的是，七氟烷麻醉后患兒蘇醒期躁動現象增加，可能原因是七氟烷的溶解性低，患兒蘇醒較快。故避免過早停藥或術中預防給予長效鎮靜、鎮痛藥物，可以有效防止小兒術后躁動的發生[9]。

綜上所述，七氟烷無特殊氣味，呼吸道刺激小，誘導平順，易于被小兒所接受。尤其在小兒腭裂手術麻醉誘導前，因其靜脈通路在清醒狀態下常較難建立，尤其對于不能合作的幼兒，可吸入七氟烷，入睡后開放靜脈再誘導麻醉。七氟烷復合氧化亞氮能很好地滿足小兒腭裂手術的要求，麻醉誘導迅速，術中維持平穩，術畢蘇醒迅速、完全，患兒及家長滿意度高。

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[收稿日期]2009-12-30 [修回日期]2010-02-08

編輯/何志斌