耳廓再造術中擴張皮瓣破潰感染的預防和處理

[摘要]目的:觀察在利用擴張皮瓣結合肋軟骨雕刻耳支架移植進行耳廓再造過程中發生擴張皮瓣破潰感染時耳廓再造的治療。方法:58例先天性小耳畸形患者，于耳后皮瓣擴張過程中發生了擴張皮瓣破潰、感染等并發癥，根據不同情況，28例行即刻耳廓再造術，15例行擴張皮瓣舒平，延期耳廓再造術，12例行擴張器取出的延期重新擴張的耳廓再造術，3例經抗感染治療，繼續擴張過程。結果:58例患者術后再造耳效果良好。結論:在利用皮膚擴張法進行耳再造術時，即使發生了擴張皮瓣破潰、感染等并發癥，經適當的積極治療，可望獲得良好的效果。

[關鍵詞]皮膚擴張;并發癥;耳廓再造

[中圖分類號]R764.9[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)03-0410-04

Infection and necrosis of expanded postauricular flaps during auricle reconstruction: effective management and risk factors

ZHANG Jin-guang，HE Le-ren，ZHUANG Hong-xing，JIANG Hai-yue，YANG Qing-hua

(Auricular Reconstructive Center，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveToanalysis the risk factors of the Infection and necrosis of expanded postauricular flaps during auricle reconstruction and to provide effective management strategies for complication in expanding postauricular flaps.MethodsData were gathered retrospectively for cases of partial necrosis and infection of expanding postauricular flaps from the 58 casesof patients undergoing auricular reconstruction after preliminary tissue expansion. Treatmentincluded the following:①auricular reconstruction with autologous costal cartilage framework immediately(28 cases); ②stretchingthe expanded postauricular flap and fixed in place after expander removal(15cases);③removal of the expander and reinsertion of a similar expander more than 6 months after the wound had healed(12cases);④continuing expansion after antibiotic treatment(3cases).ResultsEach method was applied to different types of cases. Most cases obtained a satisfactory contour and profile of the reconstructed auricle.ConclusionsSome individual and risks factors are involved in infection and necrosis of expanded postauricular flaps， which can be prevented and minimized.An optimal method can be chosen to treat every case of infection and partial necrosis of the expanded postauricular flap.

Key words: skin expansion;infection; auricle reconstruction

全耳廓再造是一個困難而復雜的手術，全耳再造不僅需要良好的耳支架，還需要薄的血供可靠的皮膚覆蓋，而耳后乳突部這一區域無毛發皮膚組織量不足，很難進行成功的全耳再造。應用皮膚擴張法耳廓再造解決了耳后無毛區皮膚不足的難題，使再造耳形態更加逼真。1992年1月～2009年12月間，我科對先天性小耳畸形及外傷性耳缺損患者采用耳后皮膚擴張法結合自體肋軟骨雕刻耳支架移植進行耳廓再造，已完成七千多例，取得良好的效果。在皮膚擴張器廣泛應用于耳廓再造過程中，由于許多原因擴張器并發癥并不少見，筆者總結了2005年1月～2009年12月期間，共58例擴張皮瓣并發癥(破潰25例，感染者17例，破潰伴感染16例)，本文總結了我科的治療經驗，并提出預防措施。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組先天性小耳畸形共58例，男41例，女17例;年齡5～25歲，平均 9.6歲。殘耳后皮下置入50ml特制腎形擴張器，注水量為60～80ml，擴張持續時間為15～61天，擴張進行過程中，均出現皮瓣破潰和/或感染(表1)。

1.2 耳廓再造術中對破潰感染的擴張皮瓣的處理方式

1.2.1 皮瓣舒平法:于擴張皮瓣后緣，切開皮膚至皮下淺筋膜層，取出擴張器，徹底清除膿性分泌物和炎性肉芽腫組織，去除破裂創口周圍的壞死或感染的皮膚組織，用2%碘酊、70%酒精、0.9%生理鹽水沖洗創面，6-0單絲尼龍線縫合破裂口。將擴張皮瓣整體向后上方盡可能牽拉，以展平擴張皮瓣，1-0絲線間斷縫合固定于頭皮下組織。擴張皮瓣與頭皮創緣間皮膚間斷縫合。3個月后手術掀起舒平的擴張皮瓣，肋軟骨耳支架植入皮瓣與耳后筋膜間，進行耳廓再造。

1.2.2 延期重新行皮膚擴張術:取出擴張器后，皮瓣回復，6-0單絲縫合破潰皮膚及1-0絲線縫合發際內手術切口，半年后重新埋入擴張器行皮膚擴張術。

1.2.3即刻行耳廓再造:取出耳后擴張器，切除破潰處周圍壞死皮膚，縫合切口，進行耳廓再造術。

1.2.4 全身加局部抗感染治療，擴張皮瓣感染控制后，繼續注水擴張耳后皮瓣，直至滿足外耳再造所需容量。

2結果

2.1筆者收集了58例殘耳后擴張皮瓣破潰和/或感染的小耳畸形患者資料，根據擴張皮瓣發生破潰、感染的不同時期及皮瓣破潰、感染的嚴重度采取了不同的措施。這些病例中，修補破裂口后即刻自體肋軟骨雕刻耳廓支架移植行耳廓再造28例;先行耳后擴張皮瓣舒平、3月后行自體肋軟骨雕刻耳廓支架移植耳廓再造術的有15例;擴張器取出，待3個月后重新治療12例;擴張皮瓣感染的，經抗感染治療后，繼續擴張皮瓣3例，手術順利，術后再造耳均存活，形態良好。術后隨訪3個月～4年，患者對效果滿意。

2.2典型病例，

2.2.1 患兒，男，7歲，因先天性左小耳畸形(如圖1)入我院治療。第一期手術，于左耳后置入一個50ml皮膚擴張器，一周后開始注水。間斷注水約3周，注水總量約為70ml。養皮半個月(如圖2)。因養皮期間，擴張皮瓣發熱發紅，出現3mm×3mm破潰，決定取出擴張器，舒平擴張皮瓣(如圖3)，延期行耳廓再造術。第三次手術是在3個月后，掀起被舒平的皮瓣，行肋軟骨支架移植，耳廓再造術(如圖4、5)。

2.2.2 患者，男，24歲，因先天性左小耳畸形(如圖6)于2008年1月入我院治療。患者面頸部、頭皮內有大量散在的毛囊炎表現，第一期手術時，于左耳后置入一個50ml皮膚擴張器，一周后開始注水。術后2周出現2cm長的裂口(如圖7)，抽出部分擴張囊內生理鹽水，無菌操作下縫合切口，并靜脈輸注抗生素，后傷口愈合，繼續間斷注水約2周，注水總量約為50ml。雖耳后皮膚擴張滿意，表面皮膚仍有少量散在毛囊炎，局部外涂碘酒治療(如圖8)。第二次手術是在3個月后，行自體肋軟骨支架移植，耳廓再造術(如圖9)。

4討論

外耳再造所需的皮膚覆蓋是外耳再造的基本條件之一。殘耳后乳突區部位無毛皮膚面積有限，但皮膚薄、延展性好、色澤及質地與耳廓相似，且鄰近術區，便于轉移，是耳廓再造覆蓋支架皮膚的首選供區。20世紀80年代中期與90年代宋儒耀、莊洪興[4]采用的一期法耳再造術經濟、省時，但有的耳廓形態臃腫、消腫慢，缺乏三維立體感，耳輪邊緣帶有毛發皮，需要脫毛處理，有時難以獲得滿意的效果。1984年Qneal RM[1]報道了用Radovan 擴張器擴張皮膚以修復外耳廓上2/3缺損。1990年，Sasaki GH[2]介紹了用皮膚擴張法加軟骨支架修復創傷性耳缺損，取得了滿意效果，減少了對毛發的影響。2000年，Hata Y[3]也認為擴張皮瓣耳再造法在顏色、質地、感覺上由于其他手術方法。1992年起，莊洪興教授開始利用腎形擴張器擴張乳突區皮膚，不僅皮膚量增加，而且皮瓣血供更穩定、質地變薄，更有利于顯示再造耳廓支架三維立體的結構，使耳再造的效果得到明顯改善。莊洪興[4]教授將宋儒耀教授的一期耳廓再造術式與皮膚軟組織擴張術結合起來，并改進了擴張器，實施皮膚擴張、肋軟骨支架雕刻移植、耳屏及耳甲腔成型等三期耳廓再造術，拓展了皮膚擴張術在耳廓再造中的應用。許多學者采取擴張皮瓣法進行外耳再造[5]，但擴張耳后皮瓣的過程中，感染、壞死、血腫等并發癥會威脅到外耳再造的成功與否。

4.1耳后皮膚質地薄，在皮膚擴張的過程中，皮瓣感染、部分壞死、破潰是主要的并發癥。擴張皮瓣已發生了破潰和/或感染時，我們的治療策略如下:

4.1.1 在擴張已接近滿意或擴張完成以后，皮瓣出現了小面積的破潰，不妨礙皮瓣供血、局部皮膚不伴有明顯的紅腫熱痛等感染癥狀時，可進行肋軟骨支架植入的耳廓再造手術。術后用廣譜抗生素預防感染。

4.1.2 皮瓣壞死、破潰出現在注水擴張早期，擴張的皮瓣無法滿足手術需要，或皮瓣壞死面積過大，剩余皮膚不足以行耳廓再造時，或存在局部嚴重的感染不能有效控制時，或患者有吸煙酗酒史，局部皮瓣血運不佳，應盡早取出擴張器。待創口愈合3個月后再重新開始三期序列治療。

4.1.3 對于皮膚擴張量已滿足手術要求，但皮瓣存在破潰>2處，血液循環較差，或壞死、破潰位于皮瓣蒂部，嚴重威脅著皮瓣血供時，要暫時放棄行耳廓再造術，可先從擴張器內抽出適量的生理鹽水，以減小擴張囊對擴張皮瓣的頂壓，減慢擴張皮瓣的破潰速度。破潰伴有感染時，可在無菌操作下，從破口處注入抗菌素溶液(去甲萬古霉素生理鹽水)充分沖洗包膜腔。破潰處外用1%甲紫溶液和氯霉素粉，潰瘍油綢覆蓋，然后用無菌紗布棉花包扎。同時靜脈輸注廣譜抗生素。如感染控制不理想，及時行擴張器取出術皮瓣舒平術。對于已被擴張的皮瓣，一旦中止擴張皮瓣將發生回縮，擴張皮瓣舒平法，最大限度地保留擴張而增加的皮膚，與未經擴張的皮膚相比，舒平后的皮膚質地變薄，皮膚量增加，更有利于形成耳廓的立體形態。延期的耳再造術在3個月后實施。雖然擴張皮瓣舒平的耳廓再造方法效果不如正常擴張的皮瓣，但也是一種有效的補救措施。

4.1.4 對于皮瓣感染治療方法為抗感染，擴張囊沖洗。靜脈輸入抗菌素(去甲萬古霉素)，粉刺、癤腫處涂碘酊，清除膿栓，暫停注水擴張皮瓣，等待創口愈合。皮瓣大面積紅腫、皮瓣下積膿時，可通過原手術切口造一小口，置入一細輸液管，注入抗菌素進行閉式沖洗，然后持續負壓引流。待炎癥控制后再繼續擴張或行耳廓再造術(如圖10，11)。

4.2 預防策略:耳后皮膚局部缺血、干性壞死，結成硬痂，痂皮脫落皮膚破潰，擴張器外露。破潰還可以來源于局部血栓形成、擴張器折疊成角頂破皮膚及外傷。

早期皮瓣破潰的主要原因是皮瓣下的血腫。由于殘耳周圍血供豐富，故在皮下潛行分離形成皮瓣時常會遇到明顯的出血，即使術中止血很徹底，并放置負壓引流，也不能絕對避免術后發生血腫。常見在術后3～5日內皮瓣下明顯積血，甚至積血量持續增加，使皮瓣所受張力越來越大，結果產生張力性水皰。水皰破潰、表皮脫落后局部形成結痂、可伴皮膚全層壞死，由于擴張后的皮瓣很薄，結痂脫落出現擴張器外露。故及時清除血腫，防止皮瓣張力過大尤為重要，且在注水開始時，盡量保持皮瓣下無積血殘留，否則這些積血影響皮瓣正常的血液循環，降低皮瓣對擴張的耐受能力。我們通過注射壺及連接管所在的腔穴，用負壓吸引的方法，抽出液化的血塊，減少血腫對皮瓣的毒性作用。同時要注意:一期手術擴張腔穴制備時，局部浸潤用麻醉藥腎上腺濃度不要超過1/20萬，以免反跳性出血;雙極電凝止血過程中，注意術區局部降溫，因為雙極電凝頭局部的高溫，會引起皮瓣水皰，水皰破潰，導致不利后果。我們采取濕鹽水紗布局部外用降溫。制備埋植擴張器的腔穴時，在邊緣止血時，尤其是擴張皮瓣上極處，過度使用雙極電凝會炭化皮瓣基底局部組織，易損傷皮瓣，增加感染、皮瓣破潰的可能性。術后包扎也非常重要，擴張器表面的皮瓣非常薄，不適當的包扎會導致壓瘡，圖12示耳后皮瓣下1/3受壓變紅。正確的包扎方法是:皮瓣表面覆以油沙，棉花、魚紗棉墊多層敷料，然后繃帶適當加壓包扎(如圖13)。既要有一定的壓迫止血作用，又不能壓力過度。

擴張器展開不充分是擴張不滿意的一個主要原因，而且可以引起皮瓣破潰。擴張器成角是由于為擴張器預備的腔穴過小，擴張器因不能完全展平而邊緣區折疊，折皺的兩端形成尖角，尖角持續作用在皮瓣一點上，就會刺破皮膚。所以，術中皮瓣埋植腔穴設計應足夠大，以使擴張器囊邊緣能充分展平。我們使用的特制腎形擴張器，下部寬大，目的是充分擴張殘耳下部無毛區，擴張皮瓣的下部受到的重力作用更明顯，因此擴張區下部要分離得足夠大。

另外，擴張器是半橢圓球形結構，在被擴張前擴張器外表面會有褶皺，應盡量用圓頭剝離器展平，使擴張器囊接觸皮瓣的一面平坦，以減少擴張時對皮瓣產生機械性壓力。我們在選擇擴張器時，采用薄壁的擴張器，薄壁擴張器質軟，順應性好，擴張囊展開順利，也能減少并發癥發生。我們采取定量擴張[6]的方法，耳后擴張器一般注水60～80ml，如過量擴張，擴張速度過快等也可導致擴張皮瓣表面發生破潰的機會就會增多[7-8]。如注水期間發現皮瓣較薄、血液循環較差時，應適當延長注水間期。

擴張皮膚破潰和/或感染是擴張法耳廓再造術中常見的并發癥，給病人增加肉體和精神痛苦，額外的經濟負擔。雖然擴張皮瓣破潰、感染不是絕對能避免的，但一期手術技巧及術后處置措施往往與擴張皮瓣破潰、感染的發生率及預后有很大的關系。我們認為，因為經驗不足、處置不當必然會大大增加并發癥的發生。故研究擴張皮瓣破潰、感染的預防和治療，及破潰皮瓣耳再造的有效方法具有十分重要的意義。總之，筆者認為:擴張器破潰、感染，經過及時有效的處置，不會對手術最終的效果造成太大影響[9]。

[參考文獻]

[1]Qneal RM，Rohrich RJ，Izenberg PH. Skin expansion as an adjunct to reconstruction of the external ear[J].Br J Plast Surg，1984，37:517.

[2]Sasaki GH. Tissue expansion in reconstruction of acquired auricular defects[J]. Clin Plast Surg，199017(2):327-338.

[3]Hata Y，Umeda T. Reconstruction of congenital microtia by using a tissue expander[J]. Med Dent Sci， 2000，47(2):105-116.

[4]莊洪興，蔣海越.先天性小行皮膚耳畸形的皮膚軟組織擴張法外耳再造[J]. 中華整形外科雜志，2006，22(4):286-289.

[5]Driscoll DN，Lee JH.Combining scalp tissue expansion with porous polyethylene total ear reconstruction in burned patients[J]. Ann Plast Surg，2010，64(2):183-186.

[6]潘博，蔣海越，莊洪興，等.皮膚定量擴張法在耳廓再造中的應用及并發癥的處理[J].中華整形外科雜志，2009，25(4):254-257.

[7]Dashan Y，Haiyue J， Qinghua Y，et al. Technical innovations in ear reconstruction using a skin expander with autogenous cartilage grafts[J]. Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61 Suppl 1:S59-69.

[8]Kerem M， Orbay H， Sensoz O. Use of an expanded temporoparietal fascial flap technique for total auricular reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2007，119(7):2320-2321.

[9]Jiang H， Pan B， Lin L， et al.Ten-year experience in microtia reconstruction using tissue expander and autogenous cartilage[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2008，72(8):1251-1259.

[收稿日期]2009-11-20 [修回日期]2010-02-23

編輯/張惠娟