機械通氣在慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭中的應用

高欣

我科于 2009～2010年應用機械通氣治療慢性阻塞性肺病并發急性呼吸衰竭 20例,取得良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中,其中男 15例,女 5例,年齡 65～81歲(平均 68歲),COPD病史 10～40年,COPD診斷均符合全國慢性阻塞性肺疾病會議診斷標準[1],患者入院時均有明顯的低氧血癥和二氧化碳潴留,處于昏迷狀態 2例,存在譫妄、躁動 8例,嗜睡 9例,所有患者均有不同程度的呼吸困難,平均心率 120次/m in。

1.2 方法

1.2.1 所有患者入我科后予心電監護儀生命體征進行連續監護。

1.2.2 5例需行氣管插管,氣管插管接呼吸機,(美國泰科PB840呼吸機)機械通氣,通氣采用 AC或 SIMV模式,自主呼吸轉強后改 SIMV+PSV,拔管前轉變為以全部或部分自主呼吸為主的通氣模式,逐步降低SIMV模式及PSV壓力水平,使患者的自主呼吸逐漸恢復,15例行無創面罩呼吸機輔助呼吸(法國 AiRox的 SMARTAIR ST型無創呼吸機)采用合適面罩,使用 PSV ST模式,同時予以抗感染、解痙平喘、營養支持、維持水電解質平衡及重要臟器功能維護治療。

1.2.3 拔管前準備 經綜合治療,患者達到如下條件,可考慮拔管:神志清楚,痰液明顯減少,外周血白細胞計數及分類接近正常范圍,動脈血氣分析 PH、PO2、PCO2接近患者緩解期水平,營養不良有所糾正,咳痰有力,呼吸肌疲勞改善,2例應用無創呼吸機,間歇給予足夠的能量攝入及排痰,逐步縮短通氣時間至完全撤機,同時保證人機配合,防止面罩漏氣及皮膚潰破。

2 結果

2.1 患者治療前后實驗指標的變化見表1。

表1 患者治療前與治療后 2h、48 h觀察及實驗指標情況

2.2 轉歸 本組患者搶救成功 16例、多臟器衰竭導致死亡2例、因經濟原因放棄治療 2例;其中機械通氣時間:1～14 d,無創通氣期間患者無明顯腹脹,無皮膚潰破。

3 討論

3.1 機械通氣的應用 呼吸微弱或消失者使用IPPV或A/C模式,以其迅速改善缺氧和二氧化碳潴留狀態,病情逐漸減輕后應用SIMV+PSV模式,此時容量控制模式對患者非常重要。隨著呼吸功能的改善最后應用 PSV脫機,是一種很有臨床應用價值的通氣模式,接近生理呼吸狀態,較少引起氣壓傷等并發癥,過渡自然,安全可靠,在呼吸機各項參數的調節中注意以下幾個環節[2]:①通常在機械通氣初期給予患者 50%～60%的吸氧濃度,以保證組織得到適當的氧合,然后逐漸下調吸氧濃度,選擇 PO2≥55mm Hg時的最低 FiO2,使 SaO2達到85%以上,一般吸氧濃度在 40%以下;②小潮氣量;③采用較快的呼吸頻率,可以彌補小潮氣量造成通氣不足的缺點,一般給于 18～20次/min的呼吸頻率,病情好轉后再逐漸減低[3];④吸呼比(I:E):選擇 1:2～3的吸呼比進行機械通氣,可使呼氣更完全,并減少氣體陷閉;(5)COPD的患者使用 PEEP應慎重,以免影響痰液引流,如必須使用,可測定 PEEPi,使PEEP＜PEEPi[4]。

3.2 機械通氣的效果 經以上方法機械通氣后,較機械通氣前動脈血 PH值及 PaO2均有較大提高,PaCO2明顯下降,差異具有顯著性意義(P＜0.01),患者臨床癥狀明顯改善,大多數患者順利撤機,病情好轉出院。

3.3 結論 機械通氣技術已成為搶救 COPD并呼吸衰竭的重要手段,對于急性發作時、感染短期內不能得到控制,出現呼吸衰竭患者應立即予以機械通氣,達到改善通氣,增加氧合,降低自身呼吸作功,并避免長時間缺氧造成多臟器損害貽誤搶救成功率。插管吸痰是有效解決痰液阻塞的方法之一,在肺部感染得到控制后,氣道內的痰液也明顯減少,血氧飽和明顯改善。總之,機械通氣是慢性阻塞性肺病呼吸衰竭搶救時切實有效的方法。臨床醫師應排除由于懼怕脫機困難而不敢上機的心理,早期進行機械通氣治療,加強呼吸道的管理,綜合控制感染,結合解痙,平喘,化痰,糾正電解質及酸堿失衡紊亂等治療,使患者早日康復。

[1] 中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2002,25(8):450.

[2] 覃鐵和,黃思賢.慢性阻塞性肺疾病的機械通氣治療.實用醫學雜志,2002,18(3):325-326.

[3] 朱蕾,鈕善福.機械通氣.上海科學出版社,2001:311.

[4] 蔡映云.機械通氣及臨床應用.上海科學技術出版社,2002:196.