坎地沙坦對老年慢性心力衰竭伴陣發性房顫患者P波最大時限及P波離散度的影響

黃維軍

坎地沙坦對老年慢性心力衰竭伴陣發性房顫患者P波最大時限及P波離散度的影響

黃維軍

目的 探討坎地沙坦對慢性心力衰竭伴陣發房顫患者P波最大時限(Pmax)及P波離散度(Pd)的影響。方法 51例慢性心力衰竭伴陣發性房顫患者被隨機分為坎地沙坦治療組(治療組26例)和對照組(25例)，慢性心力衰竭基本治療兩組相同，治療組加用坎地沙坦2～4 mg/d，在治療前、治療后6個月分別測量Pmax和Pmin，計算出Pd(Pd=Pmax-Pmin)。結果 治療前兩組Pmax和Pd比較無顯著差異(P＞0.05);治療6個月治療組的Pmax、Pd顯著降低，與對照組相比有顯著意義(P＜0.01);而對照組治療前后相比沒有差異(P＞0.05)。治療組房顫發作次數明顯減少，與對照組比較差異有顯著意義(P＜0.01)，結論 坎地沙坦治療慢性心力衰竭伴陣發性房顫患者可明顯降低Pmax、Pd，減少房顫發作次數。

心力衰竭;心房顫動;P波離散度;坎地沙坦

近年來，研究證實，P波最大時限(Pmax)、P波離散度(Pd)是預測心房顫動發生的重要預測因子［1］。房顫可使心排血量減少，心力衰竭患者癥狀加重。坎地沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，最近研究發現此類藥物對心房電重構有抑制作用，為探討其對陣發性心房顫動(PAF)的作用，我們觀察了坎地沙坦對慢性心力衰竭患者伴PAF患者P波最大時限(Pmax)和P波離散度(Pd)的影響以及PAF的發作情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月至2009年12月我科住院患者51例，均為老年男性慢性心力衰竭伴陣發性房顫患者，隨機分為坎地沙坦治療組(治療組)26例，年齡60～81歲，平均(72±5.9)歲，其中高血壓7例，冠心病8例，高血壓合并冠心病9例，冠心病合并糖尿病2例;NYHA心功能分級Ⅱ級11例，Ⅲ級14例，Ⅳ級1例。對照組25例，年齡61～80歲，平均(71±6.3)歲，其中高血壓6例，冠心病7例，高血壓合并冠心病10例，冠心病合并糖尿病2例;NYHA心功能分級Ⅱ級12例，Ⅲ級11例，Ⅳ級3例。兩組均排除甲狀腺疾病和慢性阻塞性肺病，所有患者房顫發作時間≤7 d，能自行消失并能轉為竇性心律。兩組慢性心力衰竭治療用藥基本相似(給予速尿20～80mg/d、安體舒通20mg/d、貝那普利5～10mg/d，3例加用地高辛0.125 mg/d)。治療組給予坎地沙坦2～4 mg/d。

1.2 方法 所有患者均在竇性心律時用6511心電圖機行12導聯心電圖檢查，走紙速度為25 mm/s，增益10 mm/mV。采用雙盲、專人用分規、放大鏡測量治療前及治療后6個月心電圖P波時限(P波起點與等電位線的交點處為P波測量起點。P波終點與等電位線的交點為P波測量終點。每個導聯測3個P波，取其平均值為 P波時限)。找出 P波最大時限(Pmax)及P波最小時限(Pmin)，計算出P波離散度Pd(Pd-Pmax-Pmin)。

1.3 超聲心動圖檢測 采用PHIlJPS 7500型多功能彩色多普勒診斷系統，于治療前和治療16周后對所有患者進行超聲心動圖檢測，測量左心房內徑、左心室射血分數(LVEF)、舒張末期室間隔厚度、左心室舒張末內徑、舒張末期左心室后壁厚度。每個數據測量3次，取其平均值。

2 結果

表1 兩組治療前后Pmax、Pd變化(±s)

表1 兩組治療前后Pmax、Pd變化(±s)

注:與對照組比較*P ＜0.05＊＊P ＜0.01，與本組治療前比較△P ＜0.05△△P ＜0.01

組別 例數(n) P波最大時限(ms) P波離散度(ms)治療組 治療前26 117.9±12.5 41.3±9.6治療后 104.6±13.3＊＊△△ 29.4±10.2＊＊△△對照組 治療前 25 118.1±11.7 40.9±9.9治療后114.7±11.9 38.1±9.6

2.1 兩組治療前與治療后Pmax、Pd變化見表1。

從表1可見，治療前兩組Pmax、Pd比較無顯著差異(P＞0.05)，治療后6個月治療組的Pmax、Pd顯著降低，與對照組比較差異均有非常顯著意義(P＜0.01)。

2.2 兩組治療前后房顫發作情況見表2。

表2 兩組治療前后平均每月房顫發作次數(±s)

表2 兩組治療前后平均每月房顫發作次數(±s)

注:與對照組比較*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，與本組治療前比較△P ＜0.05，△△P ＜0.01

組別 例數(n)治療前 治療后治療組 26 5.6±2.4 2.1±1.2＊＊△△對照組25 5.2±2.1 4.7±2.3

從表2可見，治療組經治療后房顫發作次數明顯減少，與對照組比較差異有非常顯著意義(P＜0.01)。

2.3 兩組患者治療前后超聲心動圖改變 從表3可見兩組患者在用藥前左心房大小、LVEF指標均無顯著差異，用藥后左心房大小和LVEF無明顯改變，無統計學差異(P＞0.05)。

表3 兩組患者治療前后超聲心動圖比較(±s)

表3 兩組患者治療前后超聲心動圖比較(±s)

組別 例數 左房大小(mm)LVEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后治療組25 35.8±1.7 35.4±1.5 48.9±5.1 50.4±4.3 26 36.1±1.6 34.8±1.6 49.6±4.9 51.2±4.1對照組

3 討論

心房顫動是心力衰竭常見并發的心律失常之一，控制房顫，對于患者的預后有重要意義，陣發性房顫是指不經治療在小于2～7 d內(通常在24 h內)自動恢復竇性心律的房顫。心房顫動發生的確切機制尚未完全闡明，多發小波折返是較明確的心房顫動發生的重要機制之一［1］，近年來，心房組織結構重構和電重構這個概念越來越受到重視，老年人由于冠心病、高血壓、糖尿病等病理因素易發生心肌缺血。導致心房肌電活動的非均質性程度加重，使不同部位心房肌電活動的空間向量及彌散差異性更顯著。在12導聯心電圖上表現為不同導聯P波持續時間差異，造成Pmax、Pd增加。因此P波離散度是心房內不同部位的非均質性電活動，是預測房顫體表心電圖的一個新指標。Pmax增加提示心房傳導延緩，是心房內傳導失衡的標志，改善心房肌傳導和增加心房肌傳導的均質性有益于房顫的治療。

由表1和表2可知對照組Pmax、Pd、房顫發作次數略有下降，但無統計學差異(P＞0.05)，而治療組Pmax、Pd明顯下降，房顫發作次數減少，較治療前和對照組差異顯著(P＜0.01)。從表3可見兩組心功能改善程度相似，盡管左房有縮小的趨勢，左室射血分數有升高的趨勢，但兩組并未達到統計學性差異(P＞0.05)。這三組數據說明慢性心力衰竭伴陣發性房顫患者Pmax、Pd下降、房顫發作次數的減少主要是坎地沙坦的作用。

腎上腺素受體的過度激活對心臟有害，導致心力衰竭和心肌重塑加速，而坎地沙坦可減緩心肌重塑，這是應用坎地沙坦治療心力衰竭的基礎［2］。心功能改善可使心房肌傳導改善，增加心房肌傳導的均質性，可能減少房顫發作，其確切機制尚不明確，可能與下列因素有關:(1)延長心房不應期，從而阻止心房電重構。李悅等動物實驗結果表明，氯沙坦能阻止心房肌不應期P波離散度的增加。Nakashima等動物實驗結果顯示，快速心房起搏可使心房有效不應期縮短，心房壓同時也明顯增高，而應用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑者，心房起搏過程中心房壓及心房有效不應期均無明顯變化。(2)降低心房壓，逆轉心房纖維化。有研究結果顯示，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能降低心房壓，抑制膠原纖維或心肌纖維的形成，逆轉心肌的纖維化，從而抑制心房解剖重構。(3)其他:如抑制靜脈口周圍異常興奮灶、降低交感神經張力及阻滯β-受體作用等［2，3，4］。監測 Pmax、Pd 可能有助于判定應用坎地沙坦治療慢性心力衰竭是否有益以及調整用藥劑量。

本研究的局限在于隨訪過程中，對于無癥狀的房顫發作或睡眠中的短陣房顫發作無法記錄，可能導致結果偏差，而且觀察例數較少，故而，本研究的結果有待于大規模的臨床試驗加以證實。

［1］ 杜國偉，黃佐貴，李瀟華.P波離散度與陣發性心房顫動關系的研究.實用心電學雜志，2008，3:189-190.

［2］ Boos CJ，Lip GY.Prevention of atrial fibrillation by angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers.JAm Coil Cardiol，2006，47:889-890.

［3］ 戚文航.血管緊張素受體拮抗劑與心房顫動.中華心血管病雜志，2004，32(11):1042-1043.

［4］ 黃明方，劉經南，蓋曉波，等.纈沙坦改善高血壓房顫患者血管內皮功能.中華高血壓雜志，2007，15(2):151-154.

The effect of Candesartan on Pmax and Pd in chronic cardiac insufficiency patientsw ith paroxysmal at-r i a l f i b r i l l a t i o n

HUANGWei-jun.Departmentofinernalmedcine，Huangjianghospital，Dongguang，Guangdong，523750

Objective To investigate the effects of candesartan on Pmax and Pwave dispersion(Pd)in chronic cardiac insufficiency patients with paroxysmal atrial fibrillation(PAF).M ethods 51 chronic cardiac insufficiency patients were randomly divided into candesartan treatment group(treatment group。n=26)and control group(n=25).Basic treatmentof chronic cardiac insufficiency in two groupswas comparable.The patients in treatmentgroup were treated by candesartan 2 ～ 4mg/d.Pmax and Pd weremeasured based on the1 2-lead electrocardiogram at the beginning and at the sixmonths after takingmedicine.Results At the beginning there was no significant difference between two groups(P＞0.05);Pmax and Pd were significantly decreased in treatment group after 6 months compared to that of control group(P＜0.01);but itwas not significant in control group(P ＞0.05).PAF rate was decreased after 6 months treatment and compared to that of control group(P＜0.01).The differencewas significant in control groups(P ＜ 0.01).Conclusion Pmax and Pd were obviously decreased in chronic cardiac insufficiency patientswith PAF.Candesartan can decrease PAF rate by decreasing Pmax and Pd.

Heart failure;Atrial fibrillation;Pwave dispersion;Candesartan

523750廣東省東莞市黃江醫院