結構化電子病歷的應用探討

◆周 奕 吳宇浩

電子病歷是臨床信息系統的核心部分。在我國,早期的電子病歷編輯器是自由文本編輯器,被稱為"非結構化的電子病歷"。這類編輯器最大程度地滿足了病歷內容自由描述的要求,醫生可以通過建立病歷模板縮短完成病歷的時間[1]。但其由于拷貝粘貼造成病歷雷同率高,無法對病歷內容進行質控,更容易導致病歷質量下降。同時,非結構化電子病歷也無法滿足對標準化要求較高的科研查詢需要。

1 結構化電子病歷的現狀

目前,電子病歷數據的結構化處理有 2種方法,即自然語言處理(Natural Language Processing,NLP)和結構化數據輸入 (Structu red Data En try,SDE)[2]。由于醫學術語的語義復雜,存在解釋錯誤的情況,自然語言處理在技術上尚不成熟。所以,目前國內外大部分結構化電子病歷系統均采用結構化數據輸入的方法[3]。但是 ,我國的病歷書寫要求以自由文本為主要表現形式,以前的結構化數據輸入方法無法滿足此要求。可靈活編輯的結構化電子病歷綜合了結構化文本與自由文本的優點,解決了上述問題。如主訴通用模板見圖1。

如圖1所示,每一個大括號內就是一個基本單元,雙擊某一個基本單元就會出現常用的文本選項。例如,{癥狀特點}的下拉菜單內有持續性、間斷性、反復性、慢性、急性等,選擇起來非常簡單。而每一個相關基本單元可以隨意刪減和添加,以滿足自由文本的編輯需要。

圖1 主訴通用模板

2 結構化電子病歷的應用

北京安貞醫院自 2005年 2月開始分步實施可靈活編輯的結構化電子病歷,目前已經在住院系統全面使用。

結構化電子病歷除了能夠對病歷完整性及完成時限進行質控外,也可通過建立基于診斷學和內、外科學教材的結構化模板,實現對部分病歷內容的質控。如體格檢查中"皮疹"的結構化模板見圖2。

醫生需要按照結構化模板分別對皮膚位置、皮疹數量、大小、顏色、類型等基本單元依次選擇。這樣既不會遺漏,也間接地對醫生的查體(醫療行為)進行了質控。

結構化電子病歷在科研檢索中的應用也十分廣泛。查詢條件和查詢結果均可以由用戶靈活定義,并可以直接將查詢結果導入 SPSS等統計軟件內,進行統計學分析。如圖3所示,通過自定義查詢條件查詢出所有胸部疼痛的患者。

為了進一步說明結構化電子病歷的優勢,我們進行了如下研究:

2.1 對象與方法

隨機選取 2004年 8月 1日～12月 31日的手工紙介病歷和 2005年 8月 1日～12月 31日的結構化電子病歷各 8 000份。并隨機選取同時完成上述兩類住院病歷的醫生 100人,調查完成病歷的平均時間;分析兩類病歷的評分結果,對比兩類住院病歷在病案首頁、住院病歷和首次病程記錄3個部分的完成質量;配合"女性絕經前早發冠心病的特點"這一科研課題,以 "性別 =女性 "、"年齡 ≤55歲 "、"入院日期 -末次月經日期 <2個月"為查詢條件,以"病案號、姓名、性別、年齡、主訴、既往病史、家族史、入院診斷、出院診斷、血脂四項化驗結果、冠造結果"為查詢結果,對比上述 2類病歷進行科研查詢的速度和準確率。

2.2 結果

2.2.1 醫生調查對比結果 完成手工紙介病歷 (病歷首頁、住院病歷和首次病程記錄)的平均時間為 67分鐘,完成電子病歷 (病歷首頁、住院病歷和首次病程記錄)的平均時間為 22分鐘,約為完成手工紙介病歷時間的 1/3。

2.2.2 病案質量對比結果 8 000份紙質病歷中,病案首頁、住院病歷和首次病程記錄 3部分的返修率約為 8%,8 000份結構化電子病歷中,3部分的返修率約為 1%,且大部分返修原因為缺少上級醫生手工簽字。

2.2.3 科研查詢對比結果 8 000份紙質病歷,查詢工作量為 30人 ×2個月,準確率 99%;8 000份結構化電子病歷,查詢工作量為 1人 ×4小時,準確率 100%。

2.3 結論

結構化電子病歷在完成病歷的速度和質量、科研查詢的速度和質量方面都要明顯優于紙質病歷。

3 結構化電子病歷存在的問題

(1)有些醫生為了方便刪除部分結構化模板,而錄入自由文本,導致主訴通用模板使用率只有 50%。這是可靈活編輯的結構化電子病歷實施早期必然出現的問題。除了完成病歷的醫生缺乏科研意識外,主訴通用模板專業特異性差更是主要的原因。在做了相應改進之后,目前產科的主訴模板為"停經{時間}{時間單位},見紅{時間}{時間單位}",結構化模板使用率明顯提高。

圖2 皮疹的結構化模板

圖3 胸部疼痛查詢示意圖

(2)結構化模板的制作過程專業性強,工作量大。如結構化病理檢查報告、結構化護理記錄、麻醉記錄和手術記錄等,需要為每一個檢查部位的每種病理改變、護理級別、麻醉方式、手術制作不同的模板。必須確保有醫療背景的高級用戶參與,參與程度則直接影響使用效果。

(3)醫學術語標準化問題沒有解決。目前尚缺乏公認的、統一的、完整的、易用的且在醫生中有廣泛培訓基礎的分類體系和標準。

(4)門診結構化電子病歷要求按癥狀而不是診斷調用結構化模板。因此,在更貼近醫生看病思路的動態結構化技術完成前,門診結構化電子病歷難以完美實現。但無論對于醫院還是醫療管理機構,門診電子病歷的應用,其意義都遠遠大于紙質病歷。

(5)呼吁國內病歷書寫模式改革。目前的醫療文書書寫模式已經阻礙了電子病歷結構化的發展,阻礙了電子病歷數據院內及院際傳輸的標準化實現,降低了醫療管理機構對病歷內容的利用價值,必須要改革[4]。筆者認為,在不影響病歷內容準確性的情況下,醫療文書全結構化的描述完全可以實現,只需要在醫療文書表現形式上做一些靈活的改變。如現病史描述咳嗽咳痰的一段內容如下:"10天前開始出現發作性咳嗽,呈金屬音,咳白色粘液痰,易咳出,每天約 50毫升,無痰中帶血。"以上包括了內科學和診斷學要求的描述咳嗽咳痰時必須有的內容。我們完全可以用"咳嗽開始出現時間"、"咳嗽的發作規律","咳嗽的音色 ","有無痰 "、"痰顏色 "、"痰性狀"、"痰量"、"有無痰中帶血 "等全結構化字段的錄入代替上述內容,而且內容準確無誤,不會影響到病案描述的準確性和完整性。

[1] 薛萬國.我國電子病歷研究進展[J].中國醫院管理,2005,25(2):17-19.

[2] J.H.van Bemmel,M.A M usen.醫學信息學 [M].上海:上海科學技術出版社,2002.101-102.

[3] 張明璈,沈偉.利用信息技術提高醫療服務質量 [J].中國衛生質量管理,2009,16(4):51-53.

[4] 陳傳輝,張偉,許飛,等.科研型電子病歷在跨機構聯合研究中的應用[J].中國醫院管理,2010,30(1):57-59.