長托寧治療7例氯氣中毒的療效觀察與護(hù)理

杭太香,王慧娟,王金金,韓小琴,李 敏

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科,江蘇南京,210002)

氯氣是一種有強(qiáng)烈刺激性臭味的黃綠色氣體,對呼吸道粘膜、眼睛及皮膚有直接刺激作用。急性氯氣中毒常見于氯氣外泄使人在短期內(nèi)吸入高濃度氯氣,引發(fā)以急性呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病,嚴(yán)重者可發(fā)生成人急性窘迫綜合征及其他并發(fā)癥而危及生命,也常伴有眼睛的灼傷[1]。2009年8月9日本市某游泳館發(fā)生消毒用漂白粉翻倒工作人員違規(guī)用水沖刷時(shí),漂白粉遇水發(fā)生化學(xué)反應(yīng),揮發(fā)出氯氣等劇毒氣體致使數(shù)百人不同程度地中毒,其中有27例送入本院治療,重度中毒7人,經(jīng)救治27例患者全部脫離危險(xiǎn),康復(fù)出院。長托寧為新型抗膽堿藥,常用于重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治,首次在治療氯氣中毒并發(fā)急性肺水腫患者中使用,發(fā)揮了很好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治的27例患者中,男17例,平均年齡27.3歲,女10例,平均年齡23.6歲。所有患者均意識清楚,但有不同程度的胸悶、呼吸困難。其中7例發(fā)生急性肺水腫。

1.2 治療方法

所有病例均立即給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,布地奈德混懸液,異丙托溴銨,氨溴索注射劑霧化,7例發(fā)生急性肺水腫患者加用長托寧。長托寧治療方法:首次給予長托寧(成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn))1～2 mg肌注,觀察20～30 min。如未達(dá)到長托寧化[2],則再給首劑的半量再次肌注,然后以1 mg,每12 h肌注1次,維持長托寧化。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的動(dòng)態(tài)胸部X線、肺部口羅音的多少,生命體征(心率、呼吸)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械腜H值、動(dòng)脈血氧分壓、吸入氧濃度以及病情進(jìn)展情況。

2 結(jié) 果

24 h觀察結(jié)果見表1。7例患者均在2～6 h內(nèi)胸悶明顯緩解,6 h后呼吸頻率明顯減慢,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)24 h后上升至正常,手指氧飽和度在95%以上,胸部X線顯示滲出明顯減少,最終7例患者在氣管插管后2 d成功脫機(jī)拔管,長托寧總用量4～6 mg,10 d后所有氯氣中毒27例患者全部康復(fù)出院。

表1 患者病情進(jìn)展情況

3 護(hù) 理

3.1 保持呼吸道通暢,合理氧療,維持呼吸功能

氯氣中毒時(shí)呼吸道癥狀明顯,應(yīng)保持呼吸道通暢,應(yīng)鼓勵(lì)患者排痰,必要時(shí)使用吸痰器吸痰,配合氧氣霧化吸入,既可以稀釋痰液有利于排除,又可解除患者喉部和氣管的痙攣,預(yù)防感染[3-4]。入院時(shí)對所有患者都持續(xù)給氧,鼻導(dǎo)管給氧6～8 L/min,必要時(shí)可給予9～10 L/min,持續(xù)時(shí)間不宜過長,缺氧改善后調(diào)節(jié)氧流量,改為持續(xù)低流量吸氧直至缺氧結(jié)束。如發(fā)生成人呼吸窘迫綜合癥,給予面罩持續(xù)正壓通氣(CPAP)或氣管插管后接呼吸機(jī)加呼氣末正壓通氣(PEEP)療法,呼氣末壓力宜在0.5 kPa左右,吸痰法采用密閉式吸痰法。7例均給予呼吸機(jī)治療1d后氧分壓升至正常。

3.2 長托寧使用及不良反應(yīng)的觀察

長托寧化的標(biāo)準(zhǔn):以口干、出汗消失、肺部口羅音減少或消失以及皮膚干燥等長托寧化的標(biāo)準(zhǔn)來判斷使用效果,心率不低于正常下限(60次/min)即可[5-7]。

長托寧的使用:用藥過程中密切觀察病情變化,所有患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),如神志、瞳孔、呼吸、心率、血壓等,觀察皮膚有無出汗,有無流涎、嘔吐、腹痛、肌肉震顫、頭痛、抽搐、驚厥等,密切觀察用藥后反應(yīng),正確識別長托寧化,防止用藥過量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。長托寧過量可出現(xiàn)眩暈、譫妄、躁動(dòng)、尿潴留、體溫升高、視力模糊、幻覺、定向力障礙、嚴(yán)重昏迷等[8]。由于半衰期長其癥狀持續(xù)時(shí)間長,可出現(xiàn)意外事件(如墜床、自殺),必須加強(qiáng)安全護(hù)理措施,如加強(qiáng)陪護(hù)、應(yīng)用約束帶時(shí)注意觀察手足的末梢循環(huán),及時(shí)調(diào)整約束帶的松緊度。由于注重病情觀察,本組無1例長托寧過量發(fā)生。

3.3 嚴(yán)格控制輸液速度

輸液量和輸液速度應(yīng)嚴(yán)格控制,必要時(shí)可用輸液泵控制滴速。

3.4 準(zhǔn)確記錄24 h出入量

大劑量使用激素可引起低鉀、低鈣、水鈉潴留等水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,且大量使用激素亦會造成糖、蛋白質(zhì)代謝異常。因此要準(zhǔn)確記錄24 h出入量,為治療提供準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。

4 討 論

鹽酸戊乙奎醚是一種新型、高效、長效的具有受體選擇性的膽堿能受體阻滯劑,對M2受體無明顯作用[9-10],避免了傳統(tǒng)膽堿能受體阻滯劑療效和不良反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)的局面。該藥的出現(xiàn)對臨床治療的發(fā)展具有重要的意義。本組病例治療6 h后PaO2就顯著升高,24 h氧合指數(shù)顯著升高。提示鹽酸戊乙奎醚早期就能夠抑制膽堿能神經(jīng)功能的亢進(jìn),改善微循環(huán),改善缺氧,改善氯氣中毒患者的呼吸功能,從而減輕嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的一系列臟器功能受損的病理過程。

鹽酸戊乙奎醚作為選擇性膽堿能受體阻滯劑能抑制腺體分泌,減輕肺泡的滲出,有利減輕肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫,鹽酸戊乙奎醚能有效解除血管平滑肌痙攣,改善微循環(huán),擴(kuò)張肺血管,使肺血管阻力下降,肺內(nèi)血流重新分布,通氣/血流得以改善,對糾正嚴(yán)重的低氧血癥有益[11-13]。

鹽酸戊乙奎醚與各種炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)(如中性粒細(xì)胞、血漿內(nèi)皮素等)的關(guān)系尚不清楚,但它們的聚集和釋放與低氧血癥和肺損傷密切相關(guān)。鹽酸戊乙奎醚有可能阻斷它們的進(jìn)一步聚集和釋放,打破它們在惡性循環(huán)中所起的作用[14-15]。長托寧對氯氣中毒并發(fā)急性肺水腫,起效快,療效好,毒副作用少,值得推廣。

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