外科手術中老年婦女留置導尿管插拔護理干預研究

黃海燕

(江蘇省南通醫學院附屬海安醫院,江蘇南通,226600)

留置導尿管是臨床上外科手術中常見的一種侵入性操作,手術患者常因麻醉、術程、昏迷等情況,需要術前留置尿管。而由留置尿管引發的尿路感染、血尿、拔管困難、拔管后尿潴留等并發癥又常見于臨床[1]。因此如何選擇最佳的術前留置尿管時機和術后拔管時機,從而有效降低留置導尿時對血流動力學的影響,提高拔管后一次排尿成功率,減少相應的并發癥一直是護理操作研究中關注的重點。本文結合作者自身護理體會采用比照法就胸外科老年婦女患者這一特定群體留置導尿管的插、拔導尿管的時機報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

本院2009年1～12月,有近70多例老年女性患者因手術需要留置了導尿管,年齡52～74歲,平均62.5歲,均為胸外科手術患者。留置尿管時間3～7 d。本研究從中隨機選擇觀察組和對照組各30例,兩組在性別、年齡、置管時間及手術種類等分布上基本相似,經統計學檢驗,均無統計學差異。

1.2 導尿管留置方法與護理

研究所用病例均采用氣囊尿管按操作常規進行導尿和基礎護理,并采用個體化放尿方法不中斷患者的排尿功能。①嚴格無菌操作,動作輕柔地找到尿道外口。老年女性患者由于會陰部肌肉松馳,陰道肌肉萎縮牽拉使尿道口陷于陰道前壁內,因此正確的尋找方法為:在保持無菌操作的基礎上,左手食指中指并攏輕輕插入陰道1.5～2 cm時,將指端關節屈曲,而后將陰道前壁拉緊,外翻即可找到尿道外口[2]。②注意掌握好導尿和留置導尿的適應部位,以保持引流通暢,保證引流位置正確。若尿管插入深度不夠,未完全到達膀胱三角區而急于充水、充氣,可致尿道裂傷出血,故應插入尿管見尿液流出后,再插入6 cm以上,然后注入生理鹽水10～15 mL于氣囊內。③女性患者尿道口鄰近陰道,皺折多,且多變異,易感染,故必須保持外陰部清潔。2次/d用含碘量為4.5～5.5 g/L的碘伏消毒導尿管與尿道連接處及尿管近端10 cm,可在一定程度上防止細菌從尿道管腔外感染。④采取封閉式導尿回路,引流裝置最好預先密封連接為無菌引流系統,避免多次分離尿管與引流袋的接頭,增加感染的機會。⑤要保持尿管引流通暢。在床上或下床活動時,尿袋必須固定在膀胱平面以下,以防尿液逆流。

1.3 導尿管留置時機與觀察項目

觀察組在患者入手術室在全身麻醉后插入導尿管;對照組于術前清醒狀態下插入導尿管,觀察記錄兩組導尿前、導尿時血壓、心率的變化。

1.4 拔除尿管時機選擇與觀察項目

觀察組:當患者膀胱充盈且自己感覺有尿意時,護理人員先拔出尿管,接著再幫助其在床上或下床自行排尿。

對照組:當患者膀胱充盈且自己感覺有尿意時,先開放尿管,放完尿液后再拔出,待下回有排尿要求時再幫助其在床上或下床自行排尿。

研究過程中記錄每位患者拔管后第l次排尿是否需要誘導。有排尿要求時,不需要任何誘導方法就能自行排出,記為自然排尿成功;有排尿要求時,需經按摩或熱敷下腹部,沖洗陰部或聽流水聲以及開塞露塞肛等護理方法方能排出者,記為誘導排尿成功[3]。

2 結 果

兩組導尿前、導尿時血壓、心率的變化見表1。

表1 兩組患者插入導管前后血壓、心率比較(±s)

表1 兩組患者插入導管前后血壓、心率比較(±s)

與導尿前比較,＊＊P<0.01。

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)組別 例數導尿前 導尿時 導尿前 導尿時 導尿前 導尿時觀察組 30 113.5±9.62 115.51±8.79 73.51±6.62 74.01±5.79 74.54±7.72 74.85±7.51對照組 30 113.68±9.67 125.22±10.94＊＊ 75.71±7.25 87.02±9.71＊＊ 76.85±8.46 89.96±9.68＊＊

將兩組排尿情況進行比較,其中觀察組自然排尿成功29人,誘導排尿成功1人,自然排尿成功率為96.7%;對照組自然排尿成功24人,誘導排尿成功6人,自然排尿成功率為80.0%。兩組比較,P<0.05,有統計學差異,說明觀察組優于對照組。

3 討 論

導尿管留置時機不同對患者血壓、心率的影響:由于尿道有豐富的神經支配,交感和副交感神經分布于整個尿道,清醒狀態下置入導尿管,會引起大多數患者感覺不適(如膀胱痙攣)或反映有尿道疼痛,繼而產生強烈應激反應,加上患者精神緊張,對之存在內心懼怕和焦慮心理,從而引發交感神經興奮,最終導致血流動力學改變:心率加快、血壓升高[4-6](表1),導尿前和導尿時存在顯著變化;若在麻醉狀態下留置導尿管,由于全身麻醉具有鎮痛完善及神經反射較遲鈍等特點,此時患者對各種刺激敏感度下降,不適感較小,懼怕和緊張心理減輕,相應血壓、心率變化不大(表1)。研究表明,外科手術中老年婦女留置導尿管最佳插管時機為麻醉起效時。

拔除尿管時機的不同對一次導尿成功率的影響:為預防拔管后患者出現尿潴留等并發癥,早期護理時需盡量縮短留置時間,并常常要在留置期間使用個體化放尿方法保護或訓練膀胱的貯尿功能和排尿反射,而在此基礎上恰當掌握好拔除尿管時機也很重要[7-9]。

排尿生理機制說明,膀胱空虛時,在副交感神經緊張性沖動影響下,膀胱逼尿肌處于輕度收縮狀態,膀胱內壓保持在0.984 kPa,膀胱具有較大的伸展性;當膀胱內尿量增加使膀胱內壓達到3.43 kPa時,膀胱逼尿肌便出現節律性收縮,排尿欲望明顯增強,患者有尿意,但此時仍可以有意識控制排尿;膀胱內尿量續增使膀胱內壓達到6.86 kPa以上時出現明顯痛感,以致不得不排尿。正常人膀胱內尿量達到125～150 mL時,膀胱開始有充盈的感覺,尿量達到150～250 mL時開始有尿意,尿量達 250～450 mL時則引起排尿活動[10]。

當患者膀胱充盈有排尿要求(術后昏迷患者尿道口有溢尿)時,先拔除尿管,借助已建立的排尿反射,患者一般只需稍加協助即能立即自行排尿,而第1次排尿成功后,給予相應指導和激勵,以后患者的排尿活動則會自然發生。分組比照研究顯示,膀胱充盈時及時拔除尿管比膀胱空虛時優越,自然排尿成功率明顯提高。故外科手術中老年婦女留置導尿管拔除最佳時機為膀胱充盈有排尿要求時。

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