痔上黏膜環(huán)切術(shù)與Milligan-Morgan術(shù)治療痔病術(shù)后并發(fā)癥及近遠期療效的對比

卞玉花,陳艷妮,江 濱

(江蘇省南京市中醫(yī)院肛腸科,江蘇南京,210001)

1998年意大利學(xué)者Longo等報道了直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形脫垂性內(nèi)痔的新方法—吻合器痔切除術(shù),又稱痔上黏膜環(huán)切除(PPH)。取得滿意療效后,在國內(nèi)外得到迅速推廣。Milligan和Morgan于1937年提出的外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan術(shù),MMH)目前仍是臨床上最為常用的手術(shù)方法之一。為了比較PPH和MMH兩種手術(shù)方式治療痔病術(shù)后并發(fā)癥的情況,以便更好地為痔病患者提供手術(shù)后的護理,本科對98例混合痔患者進行了兩種手術(shù)的對比研究,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年2月～2008年3月在南京市中醫(yī)院全國肛腸中心行混合痔術(shù)后患者98例,所有病例均符合《痔診治暫行標準》[1],為環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔,反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔持續(xù)或間斷保守治療無效。有外痔和皮贅的不作為排除標準,急性血栓性外痔為排除標準。無嚴重心、肺、肝、腎等疾病,能耐受手術(shù),知情同意,可完成隨訪。既往無肛門病手術(shù)史。無高血壓、糖尿病史。PPH組48例,男25例,女23例;年齡25～74歲,平均(46.02±11.40)歲;病程 1～270月,平均(59.35±61.45)月。MMH 組50例,男 22例,女28例;年齡25～ 72歲,平均(48.9±12.49)歲;病程1～361月,平均(73.07±97.74)月。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析P>0.05,證實兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異,具有可比性。所有患者均統(tǒng)一術(shù)前準備。

1.2 手術(shù)方式

PPH組參照文獻[2]的方法:取側(cè)臥位,外翻痔核及直腸黏膜,在齒線上3 cm處,通過縫扎器做一圈黏膜下荷包縫合,將吻合器頭端伸入主環(huán)扎處上端,收緊縫線并結(jié)扎,擊發(fā)吻合器,徹底止血。

MMH組參照文獻[3]的方法:取側(cè)臥位,設(shè)計切口,梭形切開痔核基底部,兩切口間保留0.5 cm以上皮橋,鈍性分離痔核基底部,“8”字縫扎痔核基底部,兩相鄰結(jié)扎上下交錯,不在同一平面,切除痔核曲張靜脈網(wǎng)及多余皮贅,徹底止血。

1.3 觀察指標

術(shù)后并發(fā)癥觀察指標:術(shù)后24 h疼痛評分,以Vas疼痛評分量表為評判標準(評分標準為0分無痛,1～3分輕度疼痛,4～6分中度疼痛,7～10分重度疼痛,10分強烈疼痛);術(shù)后水腫評分,以水腫范圍為評判標準(0分創(chuàng)面無水腫,1～6分創(chuàng)面水腫嚴重,占肛周1圈);術(shù)后排尿情況(0分自行排尿,1～2分需行導(dǎo)尿)。

遠期并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

住院時間、住院費用:采用SF-36(SF-36v2)問卷和線性模擬評分。

2 結(jié) 果

PPH與MMH的術(shù)后并發(fā)癥觀察指標比較見表1。PPH與MMH在術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后水腫評分、尿潴留評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 PPH與MMH術(shù)后評分情況對比

PPH與MMH的遠期并發(fā)癥的發(fā)生率:PPH組44例,復(fù)發(fā)17例(38.64%),并發(fā)癥發(fā)生34例(7 7.3%);MMH組4 4例,復(fù)發(fā)8例(18.18%),并發(fā)癥發(fā)生 10例(22.7%)。經(jīng)χ2檢驗發(fā)現(xiàn):PPH與MMH復(fù)發(fā)率與遠期并發(fā)癥(P<0.05)有統(tǒng)計學(xué)差異,可以認為PPH較 MMH容易復(fù)發(fā)并且PPH遠期并發(fā)癥較MMH更容易發(fā)生。

PH與MMH的性價比:PPH組住院時間6～32 d,平均(10.3±4.43)d;MMH組住院時間7～23 d,平均(13.5±3.66)d。PPH組平均住院費(6927.79±1156.808)元,MMH平均住院費(3596.22±984.054)元,經(jīng)檢驗P<0.05,2組有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異,可以認為PPH的住院時間顯比MMH短,而在住院費用上PPH組較MMH組費用要高的多。

3 討 論

從表1看出,經(jīng)PPH與MMH手術(shù)治療的混合痔患者術(shù)后疼痛24 h疼痛評分兩組無統(tǒng)計學(xué)差異,說明兩種手術(shù)方式都要做好疼痛管理。對疼痛治療和護理,提倡在疼痛未出現(xiàn)前即給予干預(yù)措施,而不是在疼痛發(fā)生后再止痛。PPH術(shù)后多出現(xiàn)不同程度的下腹牽拉性疼痛,指導(dǎo)患者用水袋熱敷或按摩下腹部,緩解腹部不適癥狀。而MMH易表現(xiàn)在肛周疼痛。其發(fā)生疼痛的原因可能與肛門括約肌痙攣、肛管內(nèi)填塞紗布過多過緊有關(guān)。適當放松肛門內(nèi)填塞物。在術(shù)前要指導(dǎo)患者行腸道準備過程中不要擔心術(shù)后排便疼痛而禁食時間過長,導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生低血糖反應(yīng)而對疼痛耐受性比較差。其次通過術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛可以提高機體適應(yīng)能力。針對術(shù)后傷口水腫,MMH手術(shù)的患者發(fā)生的水腫可以通過中藥消腫洗劑每日熏洗坐浴,微波理療照射減輕水腫的癥狀至恢復(fù)正常。在首次排便時忌用力,可以指導(dǎo)患者在排便前肛塞太寧栓,太寧栓所含菜酸醋及其賦型劑包裹和潤滑糞便,使糞便易于排出,可減少糞便對傷口的摩擦,減輕術(shù)后排便疼痛,以免造成便后傷口水腫的發(fā)生,出現(xiàn)肛門墜脹不適。有便秘史的患者在排便前可服用輕緩瀉劑如小麥纖維顆粒,乳果糖等,保持大便通暢。但是PPH術(shù)后的水腫可能術(shù)中同時切斷黏膜下靜脈分支,血液回流受阻,加上痔塊很少切除,故術(shù)后出現(xiàn)肛緣水腫往往需要再次手術(shù)治療,而這樣無形中又增加了局部疼痛使PPH手術(shù)失去疼痛輕的優(yōu)勢。因此要做好患者及家屬的心理護理,避免由于二次手術(shù)引發(fā)糾紛導(dǎo)致醫(yī)患、護患矛盾的發(fā)生。尿潴留是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,術(shù)后疼痛與液體攝入過多是引起尿潴留的主要因素。因此對患者進行術(shù)前床上排尿訓(xùn)練以及排空膀胱,術(shù)后等麻醉反應(yīng)消失后適當多飲水,避免過早飲水出現(xiàn)膀胱多度膨脹而導(dǎo)致或加重排尿困難。如果不需要快速補液時可以合理地控制輸液滴數(shù)在40～60滴/min,術(shù)后2 h行中醫(yī)耳穴壓豆及時督促排尿,以減少術(shù)后尿潴留發(fā)生。

PPH住院時間短、更快的恢復(fù)正常工作得到廣泛的認可。作者的研究也表明在住院時間上PPH較MMH明顯縮短(P<0.05),這與大多數(shù)文獻報道結(jié)果相一致。對PPH與MMH復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率方面,本研究表明PPH復(fù)發(fā)率比傳統(tǒng)的痔切除術(shù)更高且有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。在遠期并發(fā)癥的發(fā)生率上,本研究發(fā)現(xiàn),PPH術(shù)后排便次數(shù)增多、排便不凈感所占比率較大(11.4%),Jayarama等[4]檢索了 Medline、Embase和Central數(shù)據(jù)庫中1998～2006年期間的有關(guān)2種術(shù)式的所有隨機對照研究(RCT)資料并進行了薈萃分析,也認為痔復(fù)發(fā)危險及痔脫出癥狀發(fā)生率均顯著高于常規(guī)術(shù)式組(P<0.05),PPH未顯示出明顯的優(yōu)勢;PPH術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率較MMH明顯增高(P<0.05),PPH遠期復(fù)發(fā)率較MMH更容易發(fā)生。

針對PPH術(shù)后會存在排便異常、術(shù)后吻合口鈦釘脫落會造成繼發(fā)性出血的問題,在護理上要注意術(shù)后重點觀察患者排便情況;如果患者排氣時出現(xiàn)排便不能自控,或者排便次數(shù)增多、大便出血量增多等現(xiàn)象,患者就會表現(xiàn)出焦慮、緊張、煩躁等負性情緒,會降低術(shù)式的滿意度。這是由于PPH較傳統(tǒng)切除術(shù)費用高(見結(jié)果2),患者期望值高,因此即使是輕而少的并發(fā)癥也會影響到患者的滿意度。護士要及時協(xié)助醫(yī)生對癥處理,耐心合理地做好解釋工作。

[1] 楊新慶.解讀《痔診治暫行標準》[J].中華全科醫(yī)師雜志,2005,4(7):406.

[2] 莫平,劉武紅.PPH與痔核切除術(shù)治療嚴重性痔的比較[J].中國肛腸病雜志,2006,26(3):17.

[3] 張東銘主編.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1999:116.

[4] Willson M.S.Objective Comparison of Stapled Anopexy and Open Hemorrhoidectomy A Randomized,Controlled T rial[J].Dis Colon Rectum,2002,45(11):1437.