新生兒同步換血療法最佳途徑的選擇與探討

邵雨花,王雪敏

(江蘇省無錫市第四人民醫(yī)院,江蘇無錫,214062)

新生兒高膽紅素血癥是指新生兒的膽紅素代謝及排泄的正常途徑改變,使血清內(nèi)膽紅素值超過正常范圍[1],嚴(yán)重者可造成膽紅素腦病,引起腦損害、癱瘓、智力低下、活動障礙等,甚至可威脅患兒生命。換血療法治療高膽紅素血癥是一個有效的方法,可快速移去血中抗體及致敏紅細(xì)胞;在短時間內(nèi)大幅度降低膽紅素濃度,防止膽紅素腦病;糾正貧血。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,采用換血療法,使高膽紅素血癥中核黃疸的發(fā)生率明顯減少,同樣采用此法作為重癥敗血癥的免疫治療手段,也取得了滿意效果,病死率明顯下降[2-3]。

在換血療法的過程中,換血途徑的選擇及方法極為重要,是換血成功與否的關(guān)鍵。本科對39例重癥高膽紅素血癥患兒進(jìn)行了外周血管雙向同步換血治療,并對換血途徑進(jìn)行了選擇,找尋出了最佳方法,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象

選擇2005年6月～2007年6月間達(dá)到換血指征[1]的患ABO溶血的高膽紅素血癥新生兒39例,其中男22例,女17例,均為足月妊娠,日齡5～10 d,體重2.5～4 kg。臨床癥狀表現(xiàn)為皮膚黃染中重度,無明顯激惹、尖叫、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,4例有表情淡漠。經(jīng)與家屬充分溝通后,家屬簽署知情同意書后進(jìn)行換血療法。

1.2 方法

血液選擇及血量:選用與患兒同血型的不超過3 d的枸櫞酸抗凝新鮮庫血為血源,嚴(yán)格進(jìn)行血型交配,放于35～37℃暖箱中溫化后使用,換血量為160 mL/kg。

換血方法與途徑:換血前等待血源的同時給予光療,輸注白蛋白(1 g/kg)。置患兒于遠(yuǎn)紅外線搶救床上,取仰臥位,心電監(jiān)護(hù)。換血途徑:均為外周頭皮靜脈輸血,3例采用外周靜脈-臍靜脈雙管同步換血法,12例采用外周靜脈-股動脈、股靜脈雙管同步換血,24例采用外周靜脈-外周動脈(頭皮動脈、橈動脈、肱動脈、腋動脈)雙管同步換血法。輸血速度1 mL/(kg.min),并根據(jù)輸血速度勻速抽出相應(yīng)容積的舊血。當(dāng)結(jié)束前輸入最后20 mL血時,停止抽血,使最終的輸血量較抽出血量多20 mL。

換血過程的監(jiān)測:換血過程中妥善固定并保持各血管通道在位通暢,在換血過程中嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征,在換血前、換血中和換血結(jié)束時分別檢測血常規(guī)、膽紅素和血生化。

通過自身對照所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用自身配對t檢驗,并根據(jù)換血前后血膽紅素濃度變化,分別計算出總膽紅素、間接膽紅素和直接膽紅素的換出率[(換血前膽紅素濃度-換血后膽紅素濃度)/換血前膽紅素濃度 ×100%]。

2 結(jié) 果

同步換血使新生兒血容量能保持穩(wěn)定,無血液動力學(xué)的不良影響。

外周靜脈-外周動脈(頭皮動脈、橈動脈、肱動脈、腋動脈)雙管同步換血法:對患兒有良好的耐受性,臨床治療效果好,副作用少,減少感染機(jī)會,避免了創(chuàng)傷,減少切口疤痕。

換血前后患兒血總膽紅素、間接膽紅素和直接膽紅素的換出率見表1。換血前后患兒血液生化指標(biāo)變化見表2。總膽紅素、間接膽紅素和直接膽紅素的換出率分別為50.7%、49.8%和39.4%,該換血療法可有效地降低血清總膽紅素和間接膽紅素(P<0.05),而對直接膽紅素的降低效果并不顯著。同時在術(shù)中監(jiān)測血紅蛋白、電解質(zhì)和血糖,發(fā)現(xiàn)換血后血紅蛋白明顯降低(P<0.001),但生命體征和血生化無明顯改變(P>0.05)。

表1 換血前后患兒血總膽紅素、間接膽紅素和直接膽紅素的換出率

表2 換血前后患兒血液生化指標(biāo)變化(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

3 討 論

單通道換血法:由于每次推注,可導(dǎo)致血壓波動大于1 134 kPa,而致脈壓差加大,甚至造成心衰或血壓下降[2],故未采用。

外周靜脈-臍靜脈雙管同步換血[4]:此法是插入一根導(dǎo)管,臍靜脈抽血,外周靜脈注入血,同步進(jìn)行。優(yōu)點是靜脈壓波動減少,避免了單一導(dǎo)管每次抽注時浪費管內(nèi)約1 cm的新鮮血,縮短了換血時間。缺點是臍靜脈插管往往存在管道死腔,插管時可使臍靜脈血栓推入體循環(huán)而致栓塞,多插一根導(dǎo)管,又增加空破出血和感染的機(jī)會,而且對患兒損傷較大。

外周靜脈-股動脈、股靜脈雙管同步換血:該方法是以股動脈、股靜脈作為出血通道進(jìn)行換血。此方法雖換血過程也比較順利,但穿刺難度較大,極易造成患兒腹股溝皮下血腫,增加感染的機(jī)會,對患兒的損傷也較大。

外周靜脈-外周動脈(頭皮動脈、橈動脈、肱動脈、腋動脈)雙管同步換血[5-7]:該同步換血使新生兒血容量能保持穩(wěn)定,無血液動力學(xué)的不良影響,對早產(chǎn)兒及極低體重兒有良好的耐受性,臨床治療效果好,副作用少,減少感染機(jī)會,避免了創(chuàng)傷,減少切口疤痕,也防止了臍靜脈換血有可能使血栓進(jìn)入全身循環(huán)的弊端[2]。作者結(jié)合臨床研究認(rèn)為,該法為新生兒換血的最佳選擇途徑,臨床可推廣應(yīng)用。

[1] 金漢珍,黃得珉,官希吉.實用新生兒學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:305.

[2] 陳克正,賴劍蒲.同步換血治療新生兒敗血癥[J].中國實用兒科雜志,1997,12(2):117.

[3] 李小敏.新生兒敗血癥換血治療體會[J].臨床兒科雜志,2003,21(3):148.

[4] 陳曉春,婁潔嬋,潘迎潔.新生兒外周靜脈—臍靜脈同步換血療法的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,23:2177.

[5] 張宏業(yè).1例經(jīng)頭皮動脈與外周靜脈同步換血的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2005,21(10):47.

[6] 卞小玉,陳娟.新生兒溶血病雙管同步換血療法23例療效分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,29(2):275.

[7] 馬素苓,陳輝,劉月梅.外周動靜脈同步換血療法治療新生兒高膽紅素血癥的臨床體會[J].中國婦幼保健,2008,23(15):2147.