老年神經系統副腫瘤綜合征22 例臨床分析

康 宏 王冬梅 張玉濤 韓 丹 李 驄

副腫瘤綜合征(Paraneoplasic Syndrome)是在某些惡性腫瘤患者體內, 腫瘤未轉移的情況下引起的遠隔自身器官功能的異常改變。副腫瘤綜合征可影響到體內的許多器官和組織,其中 ,發生在神經系統如中樞神經、周圍神經、神經肌肉接頭或肌肉的病變,稱之為神經系統副腫瘤綜合征(Paraneoplastic neurological syndrome, PNS)[1]。PNS 可累及神經系統的任何部位。神經副腫瘤綜合征在惡性腫瘤中發生率較低,多發于中老年。特別是老年PNS患者,因其臨床表現缺乏特異性,且對疾病的表現也不夠敏感,故很難早期診斷,但如能及早發現這部分患者的原發病灶,并及早對原發疾病作出有效治療,對延長患者生命具有重要的臨床意義。本研究對本院1997 年1 月～2009 年12 月收治的22 例老年PNS 患者的臨床資料分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集1997 年1 月～2009 年12 月本院確診老年PNS 患者22 例,其中男15 例,女7 例;年齡71 ～85 歲,平均年齡(75.1±10.3)歲。19 例發生在腫瘤確診前,3 例發生在確診后。

1.2 臨床類型

1.2.1 Lambert—Eaton 肌無力綜合征(LES)9例, 上述患者均行肌電圖檢查, 2 例正常, 其余病例顯示靜息電位低于正常, 神經重復低頻刺激時波幅遞減, 高頻刺激波幅遞增到200%以上。上述病例四肢近端及軀干肌肉無力,易疲勞,短暫活動后癥狀減輕,腱反射減弱或消失,新斯的明試驗陰性,9例患者曾服用激素、免疫抑制劑治療, 癥狀有所改善。

1.2.2 癌性感覺性周圍神經病4 例,上述病例均起病隱匿, 表現為四肢遠端對稱性手套、襪套樣淺感覺減退伴麻木疼痛。另有1 例伴深感覺障礙,患者腱反射減弱或消失。腦脊液(CS T)細胞數異常、蛋白異常,肌電圖示感覺運動神經傳導速度減慢并提示有廣泛周圍神經損害。

1.2.3 腦干炎2 例,慢性起病,主要表現顱神經受損癥狀,如眩暈、復視、共濟失調、聲音嘶啞、構音障礙、吞咽困難等癥狀。腦脊液檢查提示蛋白輕度升高。

1.2.4 亞急性小腦變性3 例,均為亞急性起病,主要表現為逐漸出現步態不穩、頭暈、視物旋轉, 軀干及四肢共濟失調, 眼球震顫。另有2 例患者出現吟詩樣語言、飲水嗆咳。腦脊液檢查、腦電圖和顱腦CT 、MRI 檢查均未見異常。

1.2.5 邊緣葉性腦炎2 例,病情呈漸進性發展,首先表現為記憶力差、繼而智能減退、最后出現胡言亂語。腰穿腦脊液提示壓力升高,蛋白及細胞數均偏高, 顱腦CT 、MRI 檢查未見異常。

此外,多發性肌炎、亞急性壞死性脊髓病各1例,頭顱C T 及MRI 檢查無腫瘤發生。

1.3 輔助檢查

上述病例的原發性腫瘤通過CT 、MRI、纖維支氣管鏡、胃鏡、結腸鏡等檢查方法進行初步診斷,且均經細胞及病理學得以證實。本組患者確診肺癌7例,胃癌4 例, 結腸癌3 例,直腸癌2 例,乳腺癌2例,卵巢癌1 例,前列腺癌1 例,膀胱癌1 例,子宮癌1 例。

1.4 治療及轉歸

單純手術治療5 例,單純放療和/或化療9 例,手術后行放療和/或化療7 例,未行腫瘤相關治療1例。單純手術切除癌腫患者,術后給予營養、支持、對癥治療,神經系統癥狀好轉4 例;單純放療和/或化療患者同時給予營養、支持、對癥治療,神經系統癥狀好轉5 例;手術后行放療和/或化療者,也同時給予營養、支持、對癥治療,神經系統癥狀好轉6 例;未行腫瘤相關治療者3 個月內死亡。

2 討 論

副腫瘤綜合征, 是惡性腫瘤患者伴發的一組臨床癥狀群, 它是由于癌腫影響遠隔組織和器官產生癥狀, 而非癌腫直接侵犯該組織和器官。它可影響神經系統的任何一個部位, 大腦皮質、小腦、脊髓、周圍神經、神經肌肉接頭及肌肉均可受累[2]。其確切發病機制尚不清楚,多數學者推測是自身免疫反應,認為惡性腫瘤可引起機體產生抗體,且與神經元有相同或相似抗原決定簇,由于惡性腫瘤抗體與神經元發生交叉免疫反應,故損害神經系統[3]。一些副腫瘤性抗體有選擇性地與神經元發生反應, 這些抗體中較普遍的是抗-Hu 抗體和抗-CV2 抗體。抗神經元性自身抗體是導致臨床癥狀的直接因素。對于絕大多數與抗神經元抗體有關的中樞神經系統綜合征來說,很有可能自身抗體只是自身免疫的一種現象或“痕跡”,而不是直接導致神經元損傷的原因[4]。

目前, 該綜合癥的診斷主要依賴于病史及影像學, 而且存在易漏診及誤診現象, 神經系統自身抗體檢測對于早期發現及診斷有重大意義。血清中高滴度的神經系統自身抗體如Hu 抗體、Yo 抗體、Ri抗體、T r 抗體、Ta 抗體、CAR 抗體、VGCC 抗體、CV2 抗體、A mphiphysin 抗體等被認為是副腫瘤綜合征的標記[5]。對于那些臨床上疑診為NPS 的患者, 依據其診斷標準[6],及時發現原發癌腫對患者的診斷及其治療都很重要。

盡管NPS 在臨床上比較少見,但卻有著重要的地位, 主要因為:PNS 通常可引起嚴重、持久的神經功能缺失,并能提示患者有可能患有某種腫瘤;早期診斷可以為神經功能恢復和腫瘤治療爭取更多的時間[7]。本組22 例患者主要有以下幾個特點:(1)年齡集中在老年階段,男性多于女性;(2)呈亞急性、慢性起病,多呈進行性加重,可有病情波動;(3)神經系統癥狀復雜,呈彌漫性損害,可影響神經系統各個部位,以肌肉和周圍神經病變為主。臨床表現多樣,有大腦、小腦、腦干、周圍神經、神經肌肉受損等表現;(4)影像學檢查與臨床表現不一致,患者出現神經系統明顯功能障礙,而神經影像學常無明顯改變;(5)原發腫瘤常見于肺部腫瘤、消化道腫瘤、生殖器腫瘤等;(6)治療原發腫瘤后部分患者神經系統癥狀可緩解,但預后欠佳。

PNS 的治療目前尚無有效的方法,對原發腫瘤手術切除、放療或化療,能緩解患者的臨床癥狀,對癥支持治療亦為必要措施[8]。本研究提示,當老年患者特別是老年男性患者,出現神經系統損害且不符合原發性神經系統病變規律,一般狀況在短期內迅速惡化,不能用神經系統疾病解釋時,要考慮到有無PNS 的存在,且應進行全面系統的輔助檢查,爭取早期診斷,及早治療。

1 季朝亮.副腫瘤綜合征的神經系統損害.神經疾病與精神衛生,2008,8(3):230-231.

2 王莉莉,任 艷.國外醫學神經病學神經外科學分冊,2004, 31(6):532-535.

3 楊期東.神經病學.北京:人民衛生出版社, 2002.309-310.

4 王水平,陶 沂.副腫瘤綜合征的研究進展.醫學綜述,2007, 13(18):1412-1413.

5 王桂霞.副腫瘤性神經系統綜合征36 例臨床分析.卒中與神經疾病,2004,11(3):135.

6 Graus F ,Delatt re J Y, Antoine JC ,et al.Recom mended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes .J Neurol Neurosurg Psy chiat ry ,2004 ,75(8):1135.

7 劉 馨,楊 麗.副腫瘤綜合征的最新進展.國外醫學· 老年醫學分冊,2008,29(2):86-90.

8 Grant, Riobin1What the general neurologist needs to know about the paraneop lastic Syndromes.Practical Neurology, 2002,2(6):318-324.