良性位置性陣發性眩暈誤診23例臨床分析

王 麗 姜亞平 張 莉 石飛飛 陳小強

良性位置性陣發性眩暈(benign positional paroxyam al vertigo,BPPV)為臨床上最常見的一種周圍性眩暈,雖為耳鼻咽喉科疾病,但因其以眩暈為主訴,卻常在神經內科就診,又由于神經內科醫生對此病認識不足,其在神經內科誤診率較高,現將本科收治的良性位置性陣發性眩暈誤診 23例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男9例,女14例,年齡31～76歲,平均年齡52.4歲,既往有高血壓病史14例,有糖尿病病史8例,高脂血癥7例,頭部外傷史2例,有偏頭痛病史1例,梅尼爾病病史1例。

1.2 臨床資料 本組發病到就診時間為6 h～2年,其中21例以在改變頭位時出現陣發性頭暈、惡心、嘔吐為主訴,2例以持續性頭暈、頭悶、重、脹感為主訴;22例不伴耳鳴,1例伴耳鳴。23例患者頭部CT或M RI檢查：除2例患者有多發腔梗外,余未見明顯異常;5例頭頸血管檢查為動脈硬化改變;頸椎MRI示13例患者有不同程度的頸椎退行性病變伴頸椎椎間盤突出。23例患者在外院及本院給予活血化瘀治療半月以上癥狀無緩解。經Dix-Hallpike實驗及滾動實驗(rollmaneuver)診斷為后半規管良性位置性陣發性眩暈(posterior canal BPPV,PC-BPPV)18例,水平半規管良性位置性陣發性眩暈(horizontal canal BPPV,HC-BPPV)5例。

1.3 診斷標準 參照2006年中華醫學會耳鼻咽喉科學分會在貴陽制定的《良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效方案》：(1)頭部運動到某一特定位置出現短暫眩暈的病史;(2)變位性眼震試驗顯示上述眼震特點,且具有短潛伏期(＜30 s)和疲勞性[1]。

1.4 治療 所有病例均給予耳石復位法治療：后半規管良性陣發性眩暈性眩暈給予E-p ley耳石復位法治療,水平半規管良性陣發性位置性眩暈給予Lempert耳石復位法(Barbecue法)治療;同時控制血壓、血脂、血糖,對多次復位后眩暈癥狀未完全消失者(2例)同時給予改善血供及高壓氧治療等,并隨訪3月。

1.5 療效評價 參照2006年中華醫學會耳鼻咽喉科學分會在貴陽制定的《良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估方案》療效評價時間：短期為1周,長期為3月。(1)痊愈：眩暈完全消失或位置性眼震完全消失;(2)有效：眩暈或位置性眼震減輕,但未消失;(3)無效：眩暈和位置性眼震無變化,加劇或轉為其他類型的BPPV[1]。

2 結 果

23例患者分別在外院及本院誤診;主要經耳石復位法治療(21例痊愈),同時控制血壓、血脂、血糖;未痊愈2例,經改善血供及高壓氧等綜合治療癥狀有所改善。故耳石復位治療痊愈率91.3%。

3 討 論

良性位置性陣發性眩暈(BPPV)是頭部運動到某一特定位置時誘發的短暫的眩暈,是一種具有自限性的周圍性前庭疾病;研究表明BPPV的發病率女性高于男性,1年的發病率為1.6%,在眩暈門診中占患者的20%～30%[2]。發病年齡多在50～70歲。本組女性多于男性,發病年齡在31～76歲,與文獻報道基本相符。BPPV的病因分為特發性(占 50%～70%)和繼發性(占 30%～50%),繼發性BPPV多發生于頭部外傷、梅尼埃病、偏頭痛、前庭神經元炎、內耳循環障礙、耳毒性藥物、內耳手術等;這些原因均可使耳石自囊斑上脫落,沉積在半規管或壺腹嵴。本組中特發性占82.6%,繼發性占17.4%,與上述比例略有差異,可能是由于本組例數太少所致。關于BPPV的發病機制目前尚不清楚,對其病理生理過程的解釋目前主要存在兩種假說：壹腹嵴頂結石學說(Cupulolith iasis)[3]和半規管結石學說(Canalitiasis)[4],但最近也有報道認為內耳血供異常可能是重要因素,微循環疾病可能與特發性BPPV有關[5]。內耳的3個半規管均可受累,但由于解剖特點,后半規管BPPV易受重力影響,故后半規管病變最多見,而水平半規管和上半規管不易受重力影響,所以水平半規管BPPV和上半規管BPPV少見,本組中后半規管BPPV 18例,占78.3%,水平半規管BPPV 5例,占21.7%,與此相符。

BPPV具有典型的臨床表現,即在頭位改變后發生短暫眩暈,伴有眼球震顫持續約10 s后自行緩解,頭回到原位時眩暈再次發作,不伴有耳鳴,無聽力下降,無神經系統定位體征;經Dix-Hallpike實驗及滾動實驗(ro llm aneuver)陽性及影像學檢查無特殊陽性發現可診斷。本組中有2例患者以持續性頭暈為主訴、1例患者伴耳鳴,為此本研究考慮可能與其本身合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥等基礎病及腦動脈硬化造成內耳循環障礙等有關。但由于目前神經內科醫生對此病認識不足,還有相當多的患者被診斷為頸椎病、椎基底動脈供應不足、腦動脈硬化及高血壓病的伴隨癥狀等,造成了不同程度的漏診及誤診,因而患者的眩暈癥狀也一直得不到良好的緩解。

治療上,本組大多采用耳石復位法(21/23)達痊愈,對多次復發的2例患者兩次給予耳石復位,癥狀兩次緩解,同時輔以改善血供治療,但可能由于此2例患者有高血壓病、糖尿病等基礎病,加之血管檢查示腦動脈硬化,故其在治療過程中眩暈多次復發,推測與內耳循環缺血有關。對多次復發、耳石復位和常規內科治療無任何緩解,影響工作及生活者也可考慮后壺腹神經切斷術或半規管阻塞術治療[6]。

此病臨床表現典型,耳石復位效果好,但為什么目前還有如此多的患者被漏診及誤診呢?究其原因本研究認為首先較多神經內科醫生對BPPV認識不足,甚至還有相當多的神經內科醫生從未聞及此病;其次,由于BPPV多數是中老年患者,其中相當一部分患者合并有高血壓病(14/23)、糖尿病(8/23)、高脂血癥(7/23)及頸椎退行性變(13/23)和腦動脈硬化(5/23)等基礎疾病,故很容易被這些疾病所掩蓋,從而漏診;再次,有一小部分患者(2/23)不是以陣發性眩暈而是以持續性眩暈為主訴,尤其是對于中青年女性,很容易被誤診為軀體化障礙;最后,在檢查技術日益提高的今天,過分依賴于CT、MRI、DSA等檢查,對眩暈患者未進行變位眼震試驗也是一重要原因。

總之,依據典型病史及變位性眼震診斷大部分BPPV不難;耳石復位治療不僅經濟簡便、療效顯著,而且可以減少患者的心理負擔;但對那些臨床癥狀不很典型、同時又合并基礎病的患者,如果按頸椎病、椎-基底動脈供血不足、腦動脈硬化及高血壓病的伴隨癥狀等治療后眩暈無緩解者,要想到此病的可能。

1 中華醫學會耳鼻咽喉-頭頸外科編輯委員會.中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估(2006,貴陽).中華耳鼻喉頭頸外科雜志,2007,42(7)：163-164.

2 Von Brevern M,Radlke A,Lezius F,et al.Epidem iology of benign paroxysmal positional vertigo：a population based study.J Neurol Neu rosurg Psychiatry,2007,78(7)：710-715.

3 Schuknech t HF,Ruby RR.Cupulolithiasis.Adv Otorhinolarynogol,1973,20：434-443.

4 Epley JM.New dimensions of benign paroxysmalpositionalvertigo.Otolaryngol H ead Surg,1980,88(5)：599-605.

5 Amor Dorado Jc,lorcal J,Costa-RibasC,et al.Giant cellarteritis：a new association w ith benign parorysm al positionalvertigo.Laryngoscope,2004,114(8)：1420-1425.

6 董 紅.良性陣發性位置性眩暈的病因和治療.醫學綜述,2009,15(6)：1664-1664.