短暫性腦缺血發(fā)作后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估研究進(jìn)展

張臨洪 王 鵬

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischaemic attack,TIA)的經(jīng)典定義為突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能障礙,癥狀對應(yīng)于某動(dòng)脈所支配的腦區(qū)或眼部,其持續(xù)時(shí)間少于24 h,且發(fā)作的原因?yàn)檠茉葱訹1]。TIA后90 d內(nèi)的腦卒中發(fā)生率為10.5%[2],其中半數(shù)患者發(fā)生在TIA最初2 d內(nèi),30 d內(nèi)的病死率是無TIA患者的10倍,5年內(nèi)的病死率為33%[3]。流行病學(xué)資料顯示,并不是所有的TIA患者都將發(fā)生缺血性腦卒中,而發(fā)生腦卒中的患者只是TIA中的高危人群。因此,在TIA早期快速評價(jià)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)中篩查出可能發(fā)生腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn)人群具有重要意義。為此,國外學(xué)者近10年來做了不懈努力,編制出一系列TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具,旨在快速識(shí)別并及時(shí)治療腦卒中高危患者,從而降低腦卒中的發(fā)生率和病死率。

1 基于臨床特點(diǎn)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評分

1.1 TIA后發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素

TIA是一組不同病因所導(dǎo)致的臨床綜合征,其癥狀無特異性,診斷依據(jù)病程特點(diǎn),即神經(jīng)功能缺損的可逆性。不同的臨床特點(diǎn)可能提示腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不同。這些因素包括癥狀的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及缺血性腦血管病的共有危險(xiǎn)因素。

特定的神經(jīng)功能障礙在不同的 TIA中出現(xiàn)的頻率不同,進(jìn)而可以預(yù)測TIA后的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。Johnston等研究發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)為單純的感覺系統(tǒng)癥狀或視力障礙的TIA患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較小,表現(xiàn)為肢體無力或語言障礙的患者在病后3個(gè)月內(nèi)的發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較大。而性別、種族、既往有冠心病史、高血壓病史、近期吸咽、接受過抗血小板治療或抗凝治療等因素對預(yù)測TIA的早期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)無意義[2,4]。但也有學(xué)者認(rèn)為高血壓病、糖尿病和高齡是TIA后1年內(nèi)發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5,6]。

癥狀的持續(xù)時(shí)間是TIA臨床表現(xiàn)的重要方面,有助于判斷其預(yù)后。雖然對于TIA的時(shí)間定義仍有爭議,但大多數(shù)TIA的癥狀實(shí)際上是在60m in內(nèi)緩解的,若癥狀持續(xù)時(shí)間超過1 h,則只有不足15%的患者其癥狀可在24 h內(nèi)完全緩解[7]。研究發(fā)現(xiàn)癥狀持續(xù)時(shí)間≤10 min與復(fù)發(fā) TIA相關(guān),TIA復(fù)發(fā)與進(jìn)展中腦卒中的TIA在持續(xù)時(shí)間上是不同的[4]。

1.2 基于臨床特點(diǎn)的評分

對于TIA后發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn),最初的評分均基于臨床方面的因素：包括2000年美國California模型(Johnson評分)[2]和 2005年英國 Oxfordshire模型(ABCD評分)[8](表1)。這兩種腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評分的內(nèi)容基本相似,所不同的是前者是對TIA后90 d的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測,而后者則是評價(jià)TIA后7 d內(nèi)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。ABCD評分更強(qiáng)調(diào)單側(cè)肢體無力及癥狀持續(xù)時(shí)間的分值,而California評分則將糖尿病作為腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素之一。2007年這兩位作者合作將上述二組相似的評分系統(tǒng)整合一起,得出一個(gè)新的AB評分標(biāo)準(zhǔn),用來預(yù)測 TIA后2 d內(nèi)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[9](表2)。

表1 California評分與ABCD評分

表2 ABCD2評分[9]

上述三種評分能夠在臨床上預(yù)測TIA發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。Califoria評分最小分值為0分,最大分值為5分,兩者在90 d內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別為0%、34%[2]。ABCD評分的總分為6分,評分＜5分的患者在7 d內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)為0.4%,≥5分的患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá)31.4%[8。在應(yīng)用過程中Sciolla等證實(shí)ABCD評分系統(tǒng)不僅可以預(yù)測TIA發(fā)生后7 d內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),而且對30 d內(nèi)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)同樣適用[10]。Tsivgoulis等的研究在對納入患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素、TIA病史以及使用的藥物和其它腦卒中的二級預(yù)防措施進(jìn)行調(diào)整后,發(fā)現(xiàn)ABCD評分為5～6分范圍是TIA后發(fā)生腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因素,與評分為0的患者相比,這些患者在發(fā)病后30 d內(nèi)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍(P＜0.001)[11]。

ABCD2評分的得分為0～7分,0～3分為低腦卒中風(fēng)險(xiǎn),4～5分為中等腦卒中風(fēng)險(xiǎn),6～7分為高腦卒中風(fēng)險(xiǎn),3組的TIA后2 d腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分別為1.0%、4.1%和8.1%。研究以c統(tǒng)計(jì)方法將其與California評分和ABCD評分進(jìn)行比較,后兩者的c值為0.60～0.81,ABCD2評分的c值為0.62～0.83,略高于前兩者,提示其預(yù)測的準(zhǔn)確度進(jìn)一步提高[9]。

2 基于臨床因素、病因和影像學(xué)表現(xiàn)的評價(jià)系統(tǒng)

盡管上述評分有助于判斷TIA的腦卒中風(fēng)險(xiǎn),但 TIA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,單純依靠以臨床特點(diǎn)預(yù)測腦卒中風(fēng)險(xiǎn)還存在一定的局限性。TIA的病因?qū)ε袛嗥淠X卒中風(fēng)險(xiǎn)更有意義。Cucciara等對納入研究的 TIA患者進(jìn)行ABCD評分及MRI-DW I檢查,并將滿足下列條件之一的患者定義為高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)TIA患者：(1)發(fā)作后90 d內(nèi)發(fā)生腦卒中或死亡;(2)相應(yīng)動(dòng)脈存在≥50%的狹窄;(3)需抗凝治療的心源性栓塞。結(jié)果顯示ABCD評分高的患者中(＞4分),被判定為高風(fēng)險(xiǎn)的患者比例高于ABCD評分低的患者;但評分＜4分的患者,即無肢體無力或言語障礙的患者中高風(fēng)險(xiǎn)TIA患者的比例仍高達(dá)15%,而且DW I上顯示缺血性病灶的比例可達(dá)8%[12]。因此更完善的評價(jià)系統(tǒng)應(yīng)將TIA的病因因素及影像學(xué)改變考慮在內(nèi)。

2.1 病因?qū)IA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的影響

TIA是一組有著不同病因的臨床綜合征,不同的病因具有不同的病理生理基礎(chǔ),同時(shí)也會(huì)影響到其發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[13]。TIA作為缺血性腦血管病的一種亞型,根據(jù)TOAST定義,TIA的病因也可分為大動(dòng)脈粥樣硬化病變、心源性栓塞、小血管病變、已明確的其他原因及原因不明五大類[14]。大動(dòng)脈病變是與發(fā)生腦卒中或腦卒中復(fù)發(fā)最為相關(guān)的病因[15,16],如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TIA患者的2 d和90 d腦卒中發(fā)生率分別為5.5%和20.1%[17];伴有狹窄程度為50%～99%的顱內(nèi)血管狹窄的TIA患者,其90 d的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為6.9%[18]。心源性栓塞的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)則較大動(dòng)脈病變者小,兩者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)比分別為2.9和1.0[15,19]。小血管病變的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相對要小得多,大動(dòng)脈病變與小血管病變發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別為20.0%和1.5%(P＜0.001)[17]。不同病因的TIA,其癥狀及持續(xù)時(shí)間均有不同,以臨床特點(diǎn)為主的評分系統(tǒng)雖然有助于預(yù)測TIA患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn),但未包括不同病因的病理生理因素的評分系統(tǒng),難免有它的局限性。

2.2 影像學(xué)改變在TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的作用

現(xiàn)代影像學(xué)檢查包括腦實(shí)質(zhì)、腦灌注及腦血管檢查,它不僅有助于明確TIA的病因,還可以觀察到腦組織局灶性損傷的改變,這些檢查有助于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的判斷。當(dāng)前的影像學(xué)檢查主 要包括 CT 、M RI、M RI-DW I、CTP、MRI-PWI、CTA、MRA、DSA、頸動(dòng)脈彩超及TCD,其中前三項(xiàng)用于腦實(shí)質(zhì)方面的檢查,CTP和M RI-PW I有助于了解腦灌注狀況,而后五項(xiàng)是對腦血管的檢查。頭顱CT可觀察腦的陳舊性或新的梗死灶、腦室周圍白質(zhì)病變、腦萎縮、腦血管鈣化和非缺血性病變[20],多模式CT檢查可觀察腦的灌注情況及腦血管有無病變。研究發(fā)現(xiàn)CT顯示新發(fā)梗死灶的患者,TIA后短期內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。腦M RI檢查可提供與CT相似的影像學(xué)改變,其空間分辨率更高,DWI序列可在發(fā)病早期顯示缺血的腦組織。最近研究發(fā)現(xiàn)DW I上顯示新發(fā)腦缺血病變和M RA顯示血管閉塞的TIA患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增大,而且MRI所發(fā)現(xiàn)的病變與TIA的持續(xù)時(shí)間以及神經(jīng)功能損傷的程度有關(guān),進(jìn)而有助于判斷患者遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能恢復(fù)[23～26]。Coutts等研究顯示,在對患者的人口學(xué)特征進(jìn)行調(diào)整后,DWI上無缺血性病灶、有缺血性病灶但無血管閉塞、同時(shí)有缺血性病灶和血管閉塞的TIA患者90 d腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分別為4.3%、10.8%和32.6%(P=0.02),其神經(jīng)功能缺損(N IH SS評分 ＞3分)發(fā)生的比例分別為1.9%、6.2%和21.0%(P=0.04)[23]。Purroy等還將DWI和 TCD聯(lián)合用于檢查潛在的大血管病變,以預(yù)測TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn),有助于篩選高危患者進(jìn)行積極治療[22]。

2.3 改進(jìn)后的TIA腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)系統(tǒng)在臨床上的應(yīng)用

近年來,將臨床、病因和影像學(xué)檢查的結(jié)果整合在一起預(yù)測TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)已成為發(fā)展趨勢,這些改進(jìn)的評價(jià)系統(tǒng)在臨床特點(diǎn)的基礎(chǔ)之上強(qiáng)調(diào)了腦組織損傷程度,從臨床-病理層面上綜合分析,進(jìn)一步地提高了腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確度。在這些評價(jià)系統(tǒng)中具有代表性的研究方法有以下幾種(表3)：(1)Cucchiara等將腦 CT應(yīng)用于ABCD評分系統(tǒng)中,組成ABCDI評分系統(tǒng),使ABCD評分的預(yù)測效度得到了進(jìn)一步提高[12];(2)Coutts等將MRI檢查整合到ABCD2評分系統(tǒng)中,組成了改良ABCD評分系統(tǒng),并對兩者曲線下面積(AUC)比較評分的準(zhǔn)確性進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示改良ABCD評分和 ABCD2評分的AUC分別為0.88和0.78(P=0.01),前者的預(yù)測準(zhǔn)確度高于后者,同時(shí)該評分系統(tǒng)還可以預(yù)測患者在90 d的神經(jīng)功能缺損程度[25];(3)Ay等將腦DWI檢查與ABCD2評分結(jié)合起來組成以影像學(xué)為基礎(chǔ)的預(yù)測(CIP)模型,結(jié)果顯示新的評分模型可顯著提高TIA后早期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確性,CIP模型和ABCD2評分的特異性分別為73%和47%[27]。這些研究結(jié)果初步顯示了新評分系統(tǒng)的優(yōu)越性,但是還需要在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步驗(yàn)證,并與基于臨床特點(diǎn)的經(jīng)典評分系統(tǒng)進(jìn)行交互驗(yàn)證。

表3 綜合臨床和影像學(xué)檢查的TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)系統(tǒng)

3 小 結(jié)

TIA與急性冠狀動(dòng)脈綜合征一樣,它是一種不穩(wěn)定的高危狀態(tài),短期內(nèi)發(fā)生缺血腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)視為臨床急癥。在發(fā)病的早期能夠快速預(yù)測腦卒中風(fēng)險(xiǎn),識(shí)別腦卒中高危人群,并采取優(yōu)化預(yù)防措施,將有助于降低腦卒中的發(fā)生。目前,臨床上所應(yīng)用的TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)系統(tǒng)從最初的僅依據(jù)臨床特點(diǎn),發(fā)展到包括病因及影像學(xué)的評價(jià)體系,有力地提高了腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確性。然而,新的評分系統(tǒng)還需要在臨床實(shí)踐中反復(fù)加以驗(yàn)證,同時(shí)TIA作為缺血性腦血管病的一種亞型,其發(fā)病的根源不能回避血管病變,因此在今后的研究中需深入研究血管因素對TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測意義。

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